多发伤患者的早期评估及处理okr

国内外的实践证明，由专业化的创伤外科 或类似的急诊外科，或有较多处置经验的 较大的科室负责多发伤患者的治疗，具有 明显优势。
创伤急救医疗体系
院前急救
医院急救
后续专科治疗
多发伤的早期评估——AIS
1969年，美国医学会(AMA)和机动车医学发 展协会(AAAM)制定了简明损伤定级标准 （abbreviated injury scale，AIS ）。
影响坠落伤伤情的因素包括高度、地面性 质和着地部位等。
三层楼坠落的死亡率达50％，高于5层楼以 上坠落后生存罕见；高度<3 m的坠落伤以 四肢与颅脑伤为主，>3 m的坠落伤以脊柱 、骨盆伤为主，高度>8 m的坠落伤以胸腹 内脏损伤为多。
高处坠落伤
临床特点
⑴生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变
AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、 颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11 个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定 了每处损伤1～6分的标准。
将AIS值逐项记录，AIS≥3分为重度损伤，6 分属几乎不能救治的致死性损伤。
多发伤的早期评估——ISS
Baker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度 评分法（ injury severity score，ISS） 。
●不是各种创伤的简单相加—— 1+1>2 ●病情重，经过复杂，早诊断难，预后差
*复合伤---两种以上致伤因素 *多处伤---同一部位或同一脏器多处受伤
多发伤的病因
钝性或穿透性损伤最为多见。 交通伤和高处坠落伤均可引起多发伤。 多种损伤形式合并存在。
树干插入
南京07.28大爆炸——中大医院抢救记录
多发伤的早期评估及 处理
东南大学附属中大医院骨科 张绍东
流行病学
创伤已成为威胁人类健康一大公害，为青 壮年的首位死因。
A：12～21岁和65岁以上为发病率最高。 B：1～44岁人群的首要死因。 现代创伤特点 A：高能量损伤为主，多发伤发生率高。 B：易因迅速而严重的生理紊乱造成死亡。
我国的情况
ISS也存在不足——例如同区域只记1个损伤，不 能真实反映多脏器伤的严重性；肝、胰十二指肠 等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取3部位分 值，更多部位伤的严重性无法体现。
多发伤的早期评估
脑外伤生理评分标准——格拉斯哥昏迷评 分标准（GCS）。
评分范围：3～15，15分为正常。 具体包括：眼部运动（4分）、言语反应（5
呼吸（Breathing）：利用呼吸设备进行。 气管插管通气是最有效的供氧方法。
检查患者的胸部、颈部、呼吸形式、频率、 深度、是否存在腹式呼吸、胸廓对称度、 是否发绀等。
要立即确诊和治疗那些危及生命的损伤： 张力性气胸、开放性气胸、连枷胸及大量 血胸。
一级程序(C=Circulation)
延迟复苏(delayed fluid resuscitation) ，即对创伤失血性休 克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大 量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前， 只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维持 一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后进行大量复苏 ，其目的是寻求一个复苏平衡点。通过液体复苏适当地恢 复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿 机制和内环境。
多发伤所致损伤泛围广、失血多、生理扰 乱大、死亡率高。
钝性损伤通常比穿透性损伤更常见，伤情 更严重，诊治难度更大。
抓紧创伤急救的“黄金时间” (golden hour) 是抢救成功的关键。
诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身对 生存率的影响更大。
多发伤的处理原则
从我国现有的急救水平现状来看，伤员到
临床特点
⑷容易漏诊 创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显 外伤与隐蔽外伤同时存在，大多数伤员不能诉 说伤情，医师缺乏经验，易于发生漏诊。
具体表现：①未按多发伤诊疗顺序进行重点检查； ②专科医生受专业限制只满足于本专科诊治， 而忽略了其他部位创伤；③容易被易于觉察的 伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；④某 些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不 明显，没有引起重视。
交通事故
多发伤的定义
多发伤最初指累及不同解剖部位的复杂创 伤，有多个伤口。
根据1993年10月我国首届多发伤学术会议， 现代多发伤——是指机体在单一机械致伤 因素作用下，同时或相继遭受两个或两个 以上解剖部位的创伤，其中至少有一处较 严重。
含义
同时
●单因素→
两个部位→ 危及生命
相继
头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢
目前我国每年死于各类创伤的总人数已达70 万，在人口死因构成中占第4位。
3-5年前统计：我国每年交通事故死亡约10 万人，占世界各国交通事故死亡人数的第 一位。
仅2006年，全国交通事故死亡人数就达到 89455人，直接财产损失14.9亿元。
交通事故
我国每年因交通事故致死已超过12万人 创我伤国急每救年是因急交诊通医事学故的致重死要已组超成过部12分万人
据统计，创伤感染致死率占全部死亡的 78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为 50%，三个为75%，四个以上无一生存。
多发伤的特点——死亡率
死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、 晚期死亡。
即刻死亡常见于：大脑裂伤、脑干损伤、 高位脊髓损伤、大血管损伤、心脏损伤等。
预防的意义高于救治——即刻死亡
休克发生率一般为50%。 胸腹联合伤为67%。
临床特点
⑶严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑
伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降 至30-40mmHg。
临床可分两型： 1.呼吸困难型：缺氧现象较明显，易于识别； 2.隐蔽型：临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁
不安的现象。如不注意低氧血症，给予止 痛剂，可能发生呼吸停止。
多发伤的特点——死亡率
晚期死亡——指入院几天～几周。
80％继发于脑外伤。 20％因多器官衰竭或感染所致脓毒血症。
多发伤患者死亡危险因素分析
大宗病例的多因素综合分析显示，严重颅 脑损伤(GCS≤8)、1SS≥16分、创伤早期心脏 骤停、MODS(受累器官数≥3个)及感染性休 克等是多发伤死亡的独立危险因素。
黄金1小时
“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤 复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤 复苏移至手术室及最终到达ICU。
新“黄金1小时” ：指在手术室里的创伤患者出 现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联 症之前的一段时间。
救治模式简介
分诊分科式——由普外科、骨科、神经外科等收 治休克、腹部创伤、骨伤和颅脑损伤等，涉及其 他学科损伤或问题时，请相关学科会诊解决；
抗休克治疗，并行休克监测。 常规安放导尿管。
多发伤的诊断——需特别注意的几 个方面
严重通气障碍是比休克更为严重的致死因 素。
应警惕体表和四肢看似严重的伤情掩盖更 致命的损伤，或因一处明显重伤而漏诊其 他部位损伤。
意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征。
脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象， 一旦血压骤降常来不及救治。
化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。 伤情变化快，常在短时间内死亡。据报 告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分 别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有 头、胸、腹多发伤占84.4%。
临床特点
⑵休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，
易发生低血容量休克，有时可与心源性休 克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同 时存在。
多发伤的治疗
院内复苏 一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循
环、伤残、暴露） 二级程序包括病人的全身评估和实施恰当
的治疗。 三级程序包括住院后患者情况的再次系列
评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程 及诊断性用药和治疗。
一级程序(A=Air way)
气道（Air way）：评估、管理、稳定气道。在维
循环（Circulation）：保持充足的循环血容 量和控制出血对预防和逆转休克至关重要。
多为低血容性休克。 建立两条静脉通道。 推荐首先使用2L乳酸林格液或生理盐水，
再根据需要输血。
大量输血时，需要补充血小板和凝血因子 ，以避免后期出现凝血机制障碍。
液体复苏理念的发展
创 伤失血性休克，传统观念是用等张晶体液和(或)胶体液 及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压 恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进 一步发展，被称为即刻液体复苏(immediate fluid resuscitation)。
创伤病房集中救治式——设立专门的创伤外科， 收治多数多发伤、休克、骨伤、腹部损伤和颅脑 损伤等；
整体化、系统化、专业化的急救模式——将创伤 院前急救、院内救治和康复治疗有机结合，注重 确定性手术、ICU监护等创伤救治的各个环节， 是现代的、完整的创伤急救模式。
理想的救治模式
按照创伤分级救治原则，设置专业创伤治 疗中心，建立专业的创伤外科医师负责的 严重创伤救治模式，可有效缩短救治时间 ，提高成功率。
将人体分为6个区域：头颈(包括颈椎)、颌 面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包 括骨盆)、体表。
ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和， 即每区域只取一最高值，不超出3个区域。1 处AIS为6分时ISS直接升为75分(相当于 3×52 )。
多发伤的早期评估
Baker提出，ISS≥16分为严重多发伤，≥50分 者死亡率很高，75分者极少存活。
持生命的基本操作中，首要的治疗是患者下颌 向上、向前，从而使舌从咽后部移开， 重建通畅的气道，也为插管做准备，这
一点非常重要。 对一些不能通过上述方法建立气道的患者，需要
建立一个外科气道——环甲软骨切开术（或者环 甲软骨针刺术）。 气道稳定后，必须给予充足的氧气来纠正代谢性 酸中毒和PH异常。