(整理)产后出血诊疗常规

产后出血诊疗常规

早期产后出血

胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。

（一）、预防

1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情

配合。

2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，

在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。

3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查

软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。

4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。胎盘剥离后，应尽快娩出。

胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。

（二）、诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。

1、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后

出血。特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。

（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。

（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。

2、胎盘因素：

（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。

（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。

①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫

底，牵引脐带助娩胎盘。

②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或

安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。

③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离

将胎盘完整取出后认真检查。若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。

④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不

清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。

3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，

应认真检查宫颈及阴道。若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。

4、凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块，

有无疑血机制异常（详见羊水栓塞章）

晚期产后出血

分娩24小时后，发一在产褥期的子宫大出血，为晚期产后出血。（一）、病因：

1、子宫复旧不全、胎盘残留、子宫内膜炎、子宫过度膨胀或子宫

肌瘤等，均可影响子宫复旧。

2、剖宫产术后，子宫切口肌壁感染或组织坏死引起肌壁部分或全

层裂开，血管重新开放而发生出血。

3、子宫滋养叶细胞肿瘤，很少见，一旦发生预后不良。

（二）、诊断：

1、阴道分娩时产程长，阴道操作多，并有产后出血及感染的表现，

如恶露淋漓不尽，不同程度发烧，白细胞增加，或突然阴道大出血病人很快陷入休克。

2、剖宫产术中出血多，反复缝扎出血。阴道出血发生在术后3周

左右，应高度怀疑子宫切口裂开出血。

3、阴道检查，子宫大而软，宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。（一）处理：

1、应用宫缩剂及抗生素对症治疗，查血色素、配血、必要时输血。

2、要排除胎盘残留：

（1）有条件可行B超协助诊断。

（2）开放静脉，点滴宫缩剂，备血情况下行清宫术。术前行宫腔细菌培养及敏测。术中仔细检查宫腔大小，谨慎刮宫。严防子宫

穿孔。术后认真检查宫腔刮生物，并送病检。

3、剖宫产术后，发生晚期产后出血，严禁刮宫。经保守治疗无效，

应及早行剖腹检查术，必要时行子宫全切术。

失血性休克的处理：

（一）因失血血压低于12/8k pa(90/60mmHg)，面色苍白，脉搏细数，烦燥不安，皮肤湿冷，打吹欠，应诊为失血性休克。（二）开放血管，保持静脉通道，必要时作静脉切开。

（三）平卧或取头低位，吸氧，保暖。

（四）应用休克指数估计失血量：

休克指数（SI）=脉率/收缩压

正常=0.5

SI=1，失血量20-30%血容量，失血约1000-1200ml；

SI＞1，失血量30-50%血容量，失血约1800-2000mml；（五）补充血容量：首选全血，其次为706代血浆或低右，再其次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每输血800ml应补10%葡萄糖

酸钙10ml。

（六）注意尿量，留置尿管计算尿量。＜25ml/小时示血容量不足，＞30ml/小时示血容量足，或测中心静脉压＜5cmH2O血容量不

足，≥15cmH2O示血容量足。

（七）血容量补足时尿量仍少，可给速尿60mg-100mg，并测尿素氮及肌酐，若有异常应请肾内科会诊，必要时作血透。

（八）血容量补足时，血压仍不升，仍可给升压药，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml静点，根据血压恢复情况，调节浓度

及滴速。

（九）抗休克治疗同时，应积极寻找原因，有效地止血，子宫出血仍止不住则考虑手术：

1、双侧子宫动脉结扎术。

2、双侧髂内动脉结扎术。

3、子宫次全（或完全性）切除术。

子宫破裂诊疗常规

（一）诊断

1、病史：

（1）产程中有先露下降受阻。

（2）子宫瘢痕，如剖宫产，子宫穿孔修补术及肌瘤雕核术等。（3）手术创伤：如粗暴的阴道手术，强行内倒转术及断头术等。（4）不适当地应用宫缩剂引产。

2、症状：

（1）子宫下段或手术瘢痕部位有压疼及病理性缩复环的出现，导尿为血尿，为先兆子宫破裂。

（2）急剧腹痛宫缩骤然停止，腹部有明显压痛，胎儿部分自腹部检查特别清楚。肛查先露部升高，产妇呈现休克状态。

（3）阴道检查可自子宫下段破口进入腹腔。

（二）预防

1、加强产前检查，及早发现胎位异常及骨盆狭窄、予以产科处理。

2、产科工作者应加强责任心，尤其对子宫瘢痕或头盆不称初产

者，严密观察产程，发现异常及早进行剖宫产。

3、催产素点滴引产，专人看护，适时调整浓度和速度。

4、子宫瘢痕妊娠者，预产期前应提前住院（见有关节）。

（三）处理

一旦发生子宫先兆破裂或破裂，应停止阴道操作，及时开腹探查，术中应视破裂情况决定子宫去留。若有休克，应积极纠正休克后手术。严重感染者应放引流条，并给予广谱抗生素。

脐带脱垂与脐带先露诊疗常规

（一）诊断