粒缺伴发热指南解读
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防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
培养。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
其他辅助检查
其他微生物学检查
影像学检查
对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中外指南都强调：
粒缺伴发热患者，尽早应用经验性抗菌药物治疗
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南
对发热伴中性粒细胞缺乏的患者，在出现临床 表现后尽早应用经验性抗菌药物的治疗，因为这 些患者的感染有可能迅速进展。
IDSA指南（2010）
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
定义Fra Baidu bibliotek
中性粒细胞缺乏： − 指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计
48h后ANC＜0.5×109/L；
− 严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L 发热：
− 指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时
高危 & 低危患者定义
注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估 的基本工作
实验室检查 包括完整血细胞计数（CBC）；血肌酐和尿素氮水平；电解质、肝脏转氨酶
和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。
1. Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 2. 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 3. de Naurois J, et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252–v256
结合国内资料
• 流行病学资料
• 细菌耐药监测
• 抗菌药物临床应用的观察 和经验总结
新指南如何指导血液科抗感染临床实践？
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
不论场所如何，保持临床警觉和立即治疗是治 疗发热和/或感染中性粒细胞缺乏患者的通用方法
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93
初始经验性抗菌药物治疗：基本说明
心脑血管病
• 所有国内外心脑血管病
防治指南一致要求：
患者风险评估是心 血管危险因素（血压、 血脂）干预的第一步， 以此决定治疗强度及 治疗目标值
哮喘
• 根据新的哮喘治疗指南 （GINA）：
哮喘治疗时首先要 评估患者的哮喘控制 水平，然后在阶梯治 疗方案中选择相应的 级别给予个体化治疗
粒缺伴发热患者风险评估的必要性：
− 即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗， 例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发 热或低体温表现。
Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
关于发热定义：注意事项
测量方法：
− 中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能
准确地反映核心体温。
− 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于
肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。
由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要 抗菌药物治疗时起着关键作用。
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
为什么将风险评估作为治疗起点？
──不同患者看似相同，其实不同
患者风险评估：现代医学中常用的方法
在患者风险评估基础上给予治疗，体现了“个体化治疗” 的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
中国粒缺伴发热指南：制定依据
参考国外指南
• IDSA《发热和中性粒细胞 缺乏患者治疗指南》（2010）
• 欧洲ESMO《中性粒细胞缺 乏相关发热临床实践指南》 （2010）
• 亚太地区《伴中粒缺乏和 原因不明发热的肿瘤患者临 床管理指南》（2005）
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页
微生物学检查 应当重视血培养结果。注意事项：
• 做血培养时推荐至少同时行两套培养检查，如果存在中心静脉置管(CVC)， 一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集；
• 如果无CVC，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养。 • 如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续发热，可以每间隔2d进行1次重复
《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》
个体化应用的实践要点及解读
苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所
马 骁 孙爱宁 吴德沛
现代医学模式 循证
实践
指南
2012年 中国粒缺伴发热指南发表
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中国中性粒细胞缺乏伴发热 患者抗菌药物临床应用指南
中华医学会血液学分会 中国医师协会血液病医师分会
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
培养。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
其他辅助检查
其他微生物学检查
影像学检查
对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中外指南都强调：
粒缺伴发热患者，尽早应用经验性抗菌药物治疗
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南
对发热伴中性粒细胞缺乏的患者，在出现临床 表现后尽早应用经验性抗菌药物的治疗，因为这 些患者的感染有可能迅速进展。
IDSA指南（2010）
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
定义Fra Baidu bibliotek
中性粒细胞缺乏： − 指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计
48h后ANC＜0.5×109/L；
− 严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L 发热：
− 指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时
高危 & 低危患者定义
注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估 的基本工作
实验室检查 包括完整血细胞计数（CBC）；血肌酐和尿素氮水平；电解质、肝脏转氨酶
和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。
1. Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 2. 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 3. de Naurois J, et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252–v256
结合国内资料
• 流行病学资料
• 细菌耐药监测
• 抗菌药物临床应用的观察 和经验总结
新指南如何指导血液科抗感染临床实践？
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
不论场所如何，保持临床警觉和立即治疗是治 疗发热和/或感染中性粒细胞缺乏患者的通用方法
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93
初始经验性抗菌药物治疗：基本说明
心脑血管病
• 所有国内外心脑血管病
防治指南一致要求：
患者风险评估是心 血管危险因素（血压、 血脂）干预的第一步， 以此决定治疗强度及 治疗目标值
哮喘
• 根据新的哮喘治疗指南 （GINA）：
哮喘治疗时首先要 评估患者的哮喘控制 水平，然后在阶梯治 疗方案中选择相应的 级别给予个体化治疗
粒缺伴发热患者风险评估的必要性：
− 即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗， 例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发 热或低体温表现。
Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
关于发热定义：注意事项
测量方法：
− 中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能
准确地反映核心体温。
− 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于
肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。
由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要 抗菌药物治疗时起着关键作用。
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌
药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
为什么将风险评估作为治疗起点？
──不同患者看似相同，其实不同
患者风险评估：现代医学中常用的方法
在患者风险评估基础上给予治疗，体现了“个体化治疗” 的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
中国粒缺伴发热指南：制定依据
参考国外指南
• IDSA《发热和中性粒细胞 缺乏患者治疗指南》（2010）
• 欧洲ESMO《中性粒细胞缺 乏相关发热临床实践指南》 （2010）
• 亚太地区《伴中粒缺乏和 原因不明发热的肿瘤患者临 床管理指南》（2005）
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页
微生物学检查 应当重视血培养结果。注意事项：
• 做血培养时推荐至少同时行两套培养检查，如果存在中心静脉置管(CVC)， 一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集；
• 如果无CVC，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养。 • 如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续发热，可以每间隔2d进行1次重复
《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》
个体化应用的实践要点及解读
苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所
马 骁 孙爱宁 吴德沛
现代医学模式 循证
实践
指南
2012年 中国粒缺伴发热指南发表
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中国中性粒细胞缺乏伴发热 患者抗菌药物临床应用指南
中华医学会血液学分会 中国医师协会血液病医师分会