俯卧位通气的护理介绍

俯卧位通气在ARDS患者应用中的护理

赵 方

病史介绍

患者，张满初，男性，40岁，住院号：1027968，患者系“肾移植术后4月，胸闷，气短并加重1月”于2014年8月28日由东华医院转入我院SICU,患者入科时为镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应迟钝，鼻插管深度26cm接呼吸机辅助呼吸，带入鼻肠管一根，双肺呼吸音粗，右肺下可闻及少量湿性罗音，心率：96次/分，入院诊断：巨细胞病毒性肺炎，ARDS,肺部感染，异体肾移植状态，高血压病（3级，极高危组）。

辅助检查：

2014-8-27 东莞东华医院胸部CT示：1、左肺上叶增殖，纤维化，钙化灶；2、双肺感染，不除外结核感染，小叶或肺段肺不张。

2014-8-29 床边胸片检查：1、双肺炎症，考虑双侧少量胸腔积液，建议治疗后复查；2、左上肺增殖纤维钙化灶；3、卧位心影增大，请结合临床；

2014-8-29血气分析：PH:7.44 ,PaCO2:31mmHg,PO2:67mmHg Lac:0.9mmol/L,氧和指数为98。

血细胞五类：WBC:11.36×10^9/L,RBC:3.17×10^12/L,Hb:100g/L

辅助检查：

急诊生化：钾：3.37mmol/L,钠：147mmol/L,氯：116mmol/L,尿素：28.1mmol/L,肌酐：208ummol/L,

治疗：

1、2014-8-29给予俯卧位持续呼吸机辅助通气，模式为

SIMV+PSV+PEEP.

2、2014-8-29给予CRRT治疗；

3、给予抗病毒，抗菌治疗；

4、给予营养支持治疗。

患者为重症ARDS, 改善患者肺部情况为治疗要点如何进行俯卧位通气呢？

俯卧位通气的定义

•利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位（prone position PP）进行机械通气。

•主要用于改善ARDS患者的氧和。

俯卧位通气的意义

健康人直立位呼吸生理的缺陷健康人分泌或渗出物易积聚于肺

底部,不易引流

可出现下垂肺部肺泡塌陷

或肺不张

通气血流比不均一

体位改变对健康人呼吸生理的影响

健康人90°健康人由直立位转为卧位，功能残气量减少约 1升.分泌或渗出物易积聚于肺后背部,不易引流

可出现后背部、底膈上肺泡塌陷或不张

通气血流比的不匹配性更明显

体位改变对健康人呼吸生理的影响

90°健康人

膈肌运动幅度减低和位置上移

纵隔和心脏对肺压迫加重

胸廓的顺应性降低

ARDS病理生理学改变

肺泡塌陷、肺不张

肺容积减少

肺水含量增加

肺内分流增加

通气血流比例失调

分泌物引流不畅

ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化

ARDS

ARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增

加的肺水含量及分泌物引流不畅等仰卧位肺容积减少+

以肺底最为严重

功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调

顽固低氧血症

体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响90°ARDS

90°

45°俯卧位: 功能残气量增加 通气血流比好转 膈肌的运动方式和位置改善 引流较容易 减少纵隔和心脏对

肺的压迫

改变胸廓的顺应性

俯卧位前患者评估

适应症

•严重低氧血症

•常规机械通气不能纠正者相对禁忌症

•血流动力学严重不稳定

•颅脑外伤伴中重度颅内高压者

•急性出血性疾病

•劲椎脊柱损伤

•颜面部胸腹部及骨盆严重受损

•近期颜面部手术、气管手术及骨科手术•近期腹部手术需要限制体位者

•近期放置心脏起搏者（2天内）

•明确深静脉血栓治疗小于2天

•妊娠

•不能耐受俯卧位姿势等

•俯卧位后氧和指数反而恶化者

相对禁忌症

Tracy等报道了两例特殊病人成功实施俯卧位通气

•病人有脊柱损伤的情况下只要保持牵引状态，可以俯卧位•有颅内出血的、颅内压升高的，可以在持续颅内压监测状态下，翻转病人体位。

•病人腹腔开放手术的，因ARDS行俯卧位通气的，需要在侧腹部加强衬垫，放置腹部受压，均收到好的效果。

该研究表明俯卧位禁忌症是相对的，临床应用时应考虑病人综合情况

俯卧位通气时间

有研究表明，最短的翻转时间是俯卧位保持6h即进行翻转,最长可以持续20-22h，比较一致的结论是俯卧位保持的时间长，对氧和改善是有效地。

ARDS指南中C级推荐意见，俯卧位超过18h,能够有效改善气体交换。

俯卧位前患者评估

护理人员护理用具病人情况管道情况镇静效果潜在危险应急办法需要4-5人

软枕/凹形枕/电极片/皮肤保护辅料

病人：意识清醒管道：气切，胃管，鼻肠管，胸引管、血滤置管、尿管、肛袋引流

镇静效果：R4

1、皮肤黏膜压迫受损

2、各种管路压迫、扭曲、脱出

3、气道不畅，堵塞

4、颜面部水肿，眼部失明或感染

5、手臂位置不正确致神经麻痹

俯卧位通气实施步骤

*负责呼吸道管道

及气道固定，头部的安置*发口令

*负责转向及管道、导线的摆放

*转身后重新贴上电极片监护

*拿下电极片

*负责转向及管道、导线的摆放

*负责尿管及

股静脉置管摆

放