2020年强直性脊柱炎脊柱关节炎患者实践指南推荐

2020年强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南推荐

近年来，强直性脊柱炎（AS）/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。《强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南》，按照国际规范流程，提出AS/SpA患者实践指南意见15条。

问题：人类白细胞表面抗原（HLA）-B27阳性能否确诊AS/SpA？➤意见1：HLA-B27阳性不能确诊AS/SpA（1A）

问题：HLA-B27阳性的AS/SpA，会遗传下一代吗？

➤意见2：HLA-B27阳性的AS/SpA 患者，需高度关注子代遗传AS/SpA（2C）

问题：为何AS/SpA 患者要定期检查C 反应蛋白（CRP）？

➤意见3：AS/SpA 患者需定期检测CRP（1C）

监测CRP有助于：

（1）监测炎症状况：判断AS/SpA炎症程度通常采用定量评分方法，如强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS），除了患者和医生的评估

外，还包含客观检测指标CRP，故临床检测CRP有助判断炎症情况，甚至在评估无疼痛、无症状AS/SpA患者亦有参考价值。

（2）预测放射学进展：CRP水平较高者其影像学的脊柱炎症（骨髓水肿）及破坏进展（骨侵蚀等）更严重。

（3）预测肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂的治疗反应：CRP水平较高者治疗后症状改善更明显。

问题：AS/SpA 患者为何复查MRI？

➤意见4：AS/SpA 患者需定期复查MRI（1B）

MRI在AS/SpA中广泛应用：

（1）辅助诊断：根据AS/SpA诊断分类标准，MRI显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为AS/SpA放射学诊断标准。

（2）监测疾病活动度：MRI可显示急性炎症，如骨髓水肿，并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分，以了解关节炎症程度。

（3）监测骨结构破坏：MRI可显示骨结构破坏的征象，如脂肪病变、侵蚀、硬化和强直等慢性改变征象，并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。（4）辅助预测预后及疾病严重度：1~3年定期复查MRI，显示骨赘增加1~3个，常提示疾病进展未得到有效控制，预后较差。

（5）评估药物治疗效果：通过评估炎症及骨结构改变情况，可评估多种药物的治疗效果。

问题：吸烟是否影响AS/SpA 患者疾病活动度及功能？

➤意见5：AS/SpA 患者应戒烟（1C）

问题：AS/SpA 患者运动锻炼有何益处？

➤意见6：AS/SpA 患者应坚持运动锻炼（2D）

运动锻炼是AS/SpA的治疗基础，无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量。

问题：治疗AS/SpA 的首选药物

➤意见7：AS/SpA 患者若无使用NSAIDs 禁忌证，治疗时首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）（1B）

NSAIDs对AS/SpA有以下作用：

（1）缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。

（2）长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率（ESR）。（3）长期使用NSAIDs可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。

问题：AS/SpA 患者口服NSAIDs 治疗对心血管系统的影响？

➤意见8：AS/SpA 患者服用NSAIDs 应定期监测心血管风险指标（2C）

NSAIDs可能具有潜在的心血管风险，包括心律不齐、血压升高等。

问题：AS/SpA 患者口服NSAIDs 对胃肠道有何影响？

➤意见9：AS/SpA 患者服用NSAIDs 应注意消化道风险（2B）

NSAIDs可通过抑制胃肠道黏膜前列腺素的产生，减少胃肠道黏膜屏障的保护和修复能力，导致胃肠道副反应，如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和溃疡等。

问题：AS/SpA 患者何时接受TNFα抑制剂治疗？

➤意见10：AS/SpA 患者标准治疗疗效不佳可接受TNFα抑制剂治疗（1A）；AS/SpA 患者经TNFα抑制剂治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗（2C）

问题：为何AS/SpA 患者要检查乙型肝炎病毒（HBV）？

➤意见11：AS / SpA 患者用药前应筛查HBV（1C）

AS/SpA 患者行HBV 常规筛查非常必要，因HBV在炎症性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受药物治疗包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制剂时易被激活。

治疗前不仅要筛查，治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查HBV的DNA定量。

问题：AS / SpA 伴HBV 携带者，能否使用TNFα抑制剂治疗？

➤意见12：AS/SpA 伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制剂治疗应定期复查HBV 激活情况（2C）

问题：AS/SpA 患者使用TNFα抑制剂对生育有何影响？

➤意见13：TNFα抑制剂对AS/SpA 患者生育、妊娠无不良影响（2D）

问题：AS/SpA 患者使用TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗？➤意见14：AS/SpA 患者接受TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况（1C）

由于疾病本身及多种药物影响，建议：（1）所有准备使用TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况及详细体检。（2）用药前需接受胸部X线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验（IGRA）检查如结核菌感染T细胞斑点试验（T‐SPOT）检查，治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查IGRA。（3）用药期间结核菌素皮肤试验或IGRA由阴变阳，综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。

问题：参加病友会和患者教育对AS/SpA 患者有何获益？

➤意见15：AS / SpA 患者建议参加病友会组织（1C）