药物涂层球囊的临床应用展望
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
j
药物涂层球囊的临床应用展望
王莹莹 孙德国 赵利华1 （ 吉林大学第一医院心血管内科，吉林 长春 130021）
〔关键词〕 药物涂层球囊； 再狭窄； 小血管病变； 分叉病变 ； 经皮冠状动脉介入治疗 〔中图分类号〕 R54 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 06-1330-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 06. 114
1 DEB 的临床应用基础 经历了单纯球囊血管成形术（ POBA） 、金属裸支架（ BMS）
时代，药物涂层支架推动 PCI 治疗进入新的阶段。通过涂层的 紫杉醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应及内皮细胞增殖， 从而可降低支架内再狭窄发生率〔1〕。但支架骨骼处与骨骼相 交处药物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚合物对血管壁 的刺激是支架内再狭窄的基础〔2〕。Daemen 等〔3〕证明无论哪种 类型的 DES，没有证据说明支Baidu Nhomakorabea置入晚期支架内血栓形成时间 减少到 3 年。
DES 治疗后再狭窄率可达 10% ～ 15% ，人们正在探索其治 疗方法。DEB 治疗支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变是近 年出现的新理念。在动物实验中发现它可有效抑制血管内皮 增殖，因此可能在临床应用中给支架再狭窄后再次血运重建、 小血管病变及分叉病变的非支架治疗带来了新希望。
1 吉林大学第一医院心血管介入导管室 通讯作者： 赵利华（ 1954-） ，女，教授，硕士生导师，主要从事心血管介入
3. 2 DEB 在小血管病变中的应用 小血管病变一般指血管直 径 ＜ 3 mm（ 或 ＜ 2. 5 mm） 。主要见于糖尿病、女性、体表面积小 的患者。解剖上多位于冠状动脉中远段，常合并长病变及硬斑 块。在直径≤2. 8 mm 的冠状动脉血管，应用 DES 后再狭窄率 高达 31% 。因此小血管病变一直为冠脉介入治疗不能攻破的 难点。
治疗研究。 第一作者： 王莹莹 （ 1985-） ，女，在 读硕 士，主要 从 事 心 血 管 介 入 治 疗
研究。
2 DEB 的动物实验基础 体外研究表明要实现抑制内皮细胞的增殖取决于抗增殖
药物的剂量〔4〕。紫杉醇具有高亲脂性且能与各种细胞紧密结 合，人类平滑肌细胞与紫杉醇短暂的接触，可有效和持续地抑 制其增殖，且在超过 14 d 内没有反跳及细胞毒作用〔4〕。Cremers 等〔5〕通过猪的模型研究了 DEB 血管扩张时间和药物涂层 剂量及与血管内膜增殖的关系，结果显示无论球囊扩张时间长 短（ 10 s、60 s、两次 60 s 扩张） 及药物涂层剂量（ 紫杉醇总剂 量≥10 μg / mm2 ） ，DEB 均能有效减少血管内膜的增殖。而且 当药物剂量增加到临床试验剂量 3 倍时未能观察到副作用。 Scheller 等〔6〕进行了 DEB 预防支架内再狭窄的动物实验，结果 显示了紫杉醇 DEB 与血管壁接触 1 min 可显著降低支架内再 狭窄率，与普通球囊相比 DEB 组新生内膜面积减少 63% ，支架 骨架附近无炎症证据，对支架内皮化无明显影响，且无支架内 血栓病例； 涂层药物在送入冠脉循环系统扩张前仅丢失 6% ，扩 张后大约 80% 的药物快速从球囊传递至血管壁。Speck 等〔7〕 以猪为模型，BMS 和 DEB 对比试验发现，对内膜增生抑制最强 的为紫杉醇 DEB 组。
·1331·
（ 3 μg / mm2 ） 扩张治疗，6 个月随访时 DEB 组的晚期管腔丢失为 （ 0. 03 ± 0. 48） mm，显著低于普通球囊组（ 0. 74 ± 0. 86） mm，（ P = 0. 002） ； DEB 组支架内再狭窄率为 5% （ 1 例） ，而普通球囊组为 43% （ 10 例） ； 12 个月的主要不良心脏事件（ MACE） 在 PCB 组为 4% ，而普通球囊组为 31% （ P = 0. 01） ，其中普通球囊组有 6 例需 要再次靶血管血运重建。2007 年经导管心血管治疗（ TCT） 大会 上发布了 Paccocath ISR Ⅱ研究结果。并对 PaccocathⅠand Ⅱ随访 2 年的综合结果进行了分析，评估了紫杉醇药物球囊在治疗冠状 动脉支架内狭窄的效能和耐受性〔9〕。研究入选 108 例单纯支架 内狭窄损害的患者进行球囊血管成形术。在 6 个月的随访中， 紫杉醇 DEB 组的管腔丢失为（ 0. 11 ± 0. 45） mm，普通球囊组为 （ 0. 81 ± 0. 79） mm（ P ＜ 0. 001） ，再狭窄率分别为 6% 和 46% 。12 个月随访时，DEB 组仅有 2 例患者需要靶血管血运重建（ P = 0. 001） ，控制组有 20 例患者； MACE 在 DEB 组为 11% ，普通球囊 组为 46% ，在 2 年随访期间 DEB 组无支架内血栓事件，显示出 了良好的安全性和有效性。
随着经皮冠状动脉介入治疗（ PCI） 已成为临床诊治常规，药 物洗脱支架（ DES） 的普遍应用，使冠心病患者冠脉血运得到可 靠的重建治疗，但术后支架内再狭窄，及对左主干病变、分叉病 变、小血管病变（ ＜ 2. 5 mm） 、静脉桥血管病变及糖尿病患者术后 再狭窄率仍 ＞ 20% 等问题，仍是面临的重要课题。药物涂层球 囊（ DEB） 的出现可能为冠状动脉血运再次重建带来新的曙光。
综合动物实验结果，提出 DEB 应用具有以下优点： （ 1） 无 金属骨架，可保存血管原有的解剖形态，在处理小血管病变和 分叉病变时避免对血流模式的影响； 在处理支架内狭窄时避免 了双层支架减小血管管腔。（ 2） 特定血管壁区域药物的均匀分 布。（ 3） 无多聚物载体，减少慢性炎症反应和晚期血栓形成。
3 DEB 的临床应用
3. 1 DEB 在支架再狭窄中的应用 在 动 物 实 验 的 导 向 下， 2006 年，紫杉醇 DEB 治疗支架内再狭窄的临床研究（ Paccocath ISR I）〔8〕支 架 内 再 狭 窄 患 者 56 例，分 别 以 普 通 球 囊 和 DEB
王莹莹等 药物涂层球囊的临床应用展望 第 6 期
药物涂层球囊的临床应用展望
王莹莹 孙德国 赵利华1 （ 吉林大学第一医院心血管内科，吉林 长春 130021）
〔关键词〕 药物涂层球囊； 再狭窄； 小血管病变； 分叉病变 ； 经皮冠状动脉介入治疗 〔中图分类号〕 R54 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 06-1330-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 06. 114
1 DEB 的临床应用基础 经历了单纯球囊血管成形术（ POBA） 、金属裸支架（ BMS）
时代，药物涂层支架推动 PCI 治疗进入新的阶段。通过涂层的 紫杉醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应及内皮细胞增殖， 从而可降低支架内再狭窄发生率〔1〕。但支架骨骼处与骨骼相 交处药物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚合物对血管壁 的刺激是支架内再狭窄的基础〔2〕。Daemen 等〔3〕证明无论哪种 类型的 DES，没有证据说明支Baidu Nhomakorabea置入晚期支架内血栓形成时间 减少到 3 年。
DES 治疗后再狭窄率可达 10% ～ 15% ，人们正在探索其治 疗方法。DEB 治疗支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变是近 年出现的新理念。在动物实验中发现它可有效抑制血管内皮 增殖，因此可能在临床应用中给支架再狭窄后再次血运重建、 小血管病变及分叉病变的非支架治疗带来了新希望。
1 吉林大学第一医院心血管介入导管室 通讯作者： 赵利华（ 1954-） ，女，教授，硕士生导师，主要从事心血管介入
3. 2 DEB 在小血管病变中的应用 小血管病变一般指血管直 径 ＜ 3 mm（ 或 ＜ 2. 5 mm） 。主要见于糖尿病、女性、体表面积小 的患者。解剖上多位于冠状动脉中远段，常合并长病变及硬斑 块。在直径≤2. 8 mm 的冠状动脉血管，应用 DES 后再狭窄率 高达 31% 。因此小血管病变一直为冠脉介入治疗不能攻破的 难点。
治疗研究。 第一作者： 王莹莹 （ 1985-） ，女，在 读硕 士，主要 从 事 心 血 管 介 入 治 疗
研究。
2 DEB 的动物实验基础 体外研究表明要实现抑制内皮细胞的增殖取决于抗增殖
药物的剂量〔4〕。紫杉醇具有高亲脂性且能与各种细胞紧密结 合，人类平滑肌细胞与紫杉醇短暂的接触，可有效和持续地抑 制其增殖，且在超过 14 d 内没有反跳及细胞毒作用〔4〕。Cremers 等〔5〕通过猪的模型研究了 DEB 血管扩张时间和药物涂层 剂量及与血管内膜增殖的关系，结果显示无论球囊扩张时间长 短（ 10 s、60 s、两次 60 s 扩张） 及药物涂层剂量（ 紫杉醇总剂 量≥10 μg / mm2 ） ，DEB 均能有效减少血管内膜的增殖。而且 当药物剂量增加到临床试验剂量 3 倍时未能观察到副作用。 Scheller 等〔6〕进行了 DEB 预防支架内再狭窄的动物实验，结果 显示了紫杉醇 DEB 与血管壁接触 1 min 可显著降低支架内再 狭窄率，与普通球囊相比 DEB 组新生内膜面积减少 63% ，支架 骨架附近无炎症证据，对支架内皮化无明显影响，且无支架内 血栓病例； 涂层药物在送入冠脉循环系统扩张前仅丢失 6% ，扩 张后大约 80% 的药物快速从球囊传递至血管壁。Speck 等〔7〕 以猪为模型，BMS 和 DEB 对比试验发现，对内膜增生抑制最强 的为紫杉醇 DEB 组。
·1331·
（ 3 μg / mm2 ） 扩张治疗，6 个月随访时 DEB 组的晚期管腔丢失为 （ 0. 03 ± 0. 48） mm，显著低于普通球囊组（ 0. 74 ± 0. 86） mm，（ P = 0. 002） ； DEB 组支架内再狭窄率为 5% （ 1 例） ，而普通球囊组为 43% （ 10 例） ； 12 个月的主要不良心脏事件（ MACE） 在 PCB 组为 4% ，而普通球囊组为 31% （ P = 0. 01） ，其中普通球囊组有 6 例需 要再次靶血管血运重建。2007 年经导管心血管治疗（ TCT） 大会 上发布了 Paccocath ISR Ⅱ研究结果。并对 PaccocathⅠand Ⅱ随访 2 年的综合结果进行了分析，评估了紫杉醇药物球囊在治疗冠状 动脉支架内狭窄的效能和耐受性〔9〕。研究入选 108 例单纯支架 内狭窄损害的患者进行球囊血管成形术。在 6 个月的随访中， 紫杉醇 DEB 组的管腔丢失为（ 0. 11 ± 0. 45） mm，普通球囊组为 （ 0. 81 ± 0. 79） mm（ P ＜ 0. 001） ，再狭窄率分别为 6% 和 46% 。12 个月随访时，DEB 组仅有 2 例患者需要靶血管血运重建（ P = 0. 001） ，控制组有 20 例患者； MACE 在 DEB 组为 11% ，普通球囊 组为 46% ，在 2 年随访期间 DEB 组无支架内血栓事件，显示出 了良好的安全性和有效性。
随着经皮冠状动脉介入治疗（ PCI） 已成为临床诊治常规，药 物洗脱支架（ DES） 的普遍应用，使冠心病患者冠脉血运得到可 靠的重建治疗，但术后支架内再狭窄，及对左主干病变、分叉病 变、小血管病变（ ＜ 2. 5 mm） 、静脉桥血管病变及糖尿病患者术后 再狭窄率仍 ＞ 20% 等问题，仍是面临的重要课题。药物涂层球 囊（ DEB） 的出现可能为冠状动脉血运再次重建带来新的曙光。
综合动物实验结果，提出 DEB 应用具有以下优点： （ 1） 无 金属骨架，可保存血管原有的解剖形态，在处理小血管病变和 分叉病变时避免对血流模式的影响； 在处理支架内狭窄时避免 了双层支架减小血管管腔。（ 2） 特定血管壁区域药物的均匀分 布。（ 3） 无多聚物载体，减少慢性炎症反应和晚期血栓形成。
3 DEB 的临床应用
3. 1 DEB 在支架再狭窄中的应用 在 动 物 实 验 的 导 向 下， 2006 年，紫杉醇 DEB 治疗支架内再狭窄的临床研究（ Paccocath ISR I）〔8〕支 架 内 再 狭 窄 患 者 56 例，分 别 以 普 通 球 囊 和 DEB
王莹莹等 药物涂层球囊的临床应用展望 第 6 期