药物涂层球囊的临床应用展望
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药物涂层球囊的临床应用展望
王莹莹 孙德国 赵利华1 ( 吉林大学第一医院心血管内科,吉林 长春 130021)
〔关键词〕 药物涂层球囊; 再狭窄; 小血管病变; 分叉病变 ; 经皮冠状动脉介入治疗 〔中图分类号〕 R54 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202( 2012) 06-1330-03; doi: 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 06. 114
1 DEB 的临床应用基础 经历了单纯球囊血管成形术( POBA) 、金属裸支架( BMS)
时代,药物涂层支架推动 PCI 治疗进入新的阶段。通过涂层的 紫杉醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应及内皮细胞增殖, 从而可降低支架内再狭窄发生率〔1〕。但支架骨骼处与骨骼相 交处药物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚合物对血管壁 的刺激是支架内再狭窄的基础〔2〕。Daemen 等〔3〕证明无论哪种 类型的 DES,没有证据说明支Baidu Nhomakorabea置入晚期支架内血栓形成时间 减少到 3 年。
DES 治疗后再狭窄率可达 10% ~ 15% ,人们正在探索其治 疗方法。DEB 治疗支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变是近 年出现的新理念。在动物实验中发现它可有效抑制血管内皮 增殖,因此可能在临床应用中给支架再狭窄后再次血运重建、 小血管病变及分叉病变的非支架治疗带来了新希望。
1 吉林大学第一医院心血管介入导管室 通讯作者: 赵利华( 1954-) ,女,教授,硕士生导师,主要从事心血管介入
3. 2 DEB 在小血管病变中的应用 小血管病变一般指血管直 径 < 3 mm( 或 < 2. 5 mm) 。主要见于糖尿病、女性、体表面积小 的患者。解剖上多位于冠状动脉中远段,常合并长病变及硬斑 块。在直径≤2. 8 mm 的冠状动脉血管,应用 DES 后再狭窄率 高达 31% 。因此小血管病变一直为冠脉介入治疗不能攻破的 难点。
治疗研究。 第一作者: 王莹莹 ( 1985-) ,女,在 读硕 士,主要 从 事 心 血 管 介 入 治 疗
研究。
2 DEB 的动物实验基础 体外研究表明要实现抑制内皮细胞的增殖取决于抗增殖
药物的剂量〔4〕。紫杉醇具有高亲脂性且能与各种细胞紧密结 合,人类平滑肌细胞与紫杉醇短暂的接触,可有效和持续地抑 制其增殖,且在超过 14 d 内没有反跳及细胞毒作用〔4〕。Cremers 等〔5〕通过猪的模型研究了 DEB 血管扩张时间和药物涂层 剂量及与血管内膜增殖的关系,结果显示无论球囊扩张时间长 短( 10 s、60 s、两次 60 s 扩张) 及药物涂层剂量( 紫杉醇总剂 量≥10 μg / mm2 ) ,DEB 均能有效减少血管内膜的增殖。而且 当药物剂量增加到临床试验剂量 3 倍时未能观察到副作用。 Scheller 等〔6〕进行了 DEB 预防支架内再狭窄的动物实验,结果 显示了紫杉醇 DEB 与血管壁接触 1 min 可显著降低支架内再 狭窄率,与普通球囊相比 DEB 组新生内膜面积减少 63% ,支架 骨架附近无炎症证据,对支架内皮化无明显影响,且无支架内 血栓病例; 涂层药物在送入冠脉循环系统扩张前仅丢失 6% ,扩 张后大约 80% 的药物快速从球囊传递至血管壁。Speck 等〔7〕 以猪为模型,BMS 和 DEB 对比试验发现,对内膜增生抑制最强 的为紫杉醇 DEB 组。
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( 3 μg / mm2 ) 扩张治疗,6 个月随访时 DEB 组的晚期管腔丢失为 ( 0. 03 ± 0. 48) mm,显著低于普通球囊组( 0. 74 ± 0. 86) mm,( P = 0. 002) ; DEB 组支架内再狭窄率为 5% ( 1 例) ,而普通球囊组为 43% ( 10 例) ; 12 个月的主要不良心脏事件( MACE) 在 PCB 组为 4% ,而普通球囊组为 31% ( P = 0. 01) ,其中普通球囊组有 6 例需 要再次靶血管血运重建。2007 年经导管心血管治疗( TCT) 大会 上发布了 Paccocath ISR Ⅱ研究结果。并对 PaccocathⅠand Ⅱ随访 2 年的综合结果进行了分析,评估了紫杉醇药物球囊在治疗冠状 动脉支架内狭窄的效能和耐受性〔9〕。研究入选 108 例单纯支架 内狭窄损害的患者进行球囊血管成形术。在 6 个月的随访中, 紫杉醇 DEB 组的管腔丢失为( 0. 11 ± 0. 45) mm,普通球囊组为 ( 0. 81 ± 0. 79) mm( P < 0. 001) ,再狭窄率分别为 6% 和 46% 。12 个月随访时,DEB 组仅有 2 例患者需要靶血管血运重建( P = 0. 001) ,控制组有 20 例患者; MACE 在 DEB 组为 11% ,普通球囊 组为 46% ,在 2 年随访期间 DEB 组无支架内血栓事件,显示出 了良好的安全性和有效性。
随着经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 已成为临床诊治常规,药 物洗脱支架( DES) 的普遍应用,使冠心病患者冠脉血运得到可 靠的重建治疗,但术后支架内再狭窄,及对左主干病变、分叉病 变、小血管病变( < 2. 5 mm) 、静脉桥血管病变及糖尿病患者术后 再狭窄率仍 > 20% 等问题,仍是面临的重要课题。药物涂层球 囊( DEB) 的出现可能为冠状动脉血运再次重建带来新的曙光。
综合动物实验结果,提出 DEB 应用具有以下优点: ( 1) 无 金属骨架,可保存血管原有的解剖形态,在处理小血管病变和 分叉病变时避免对血流模式的影响; 在处理支架内狭窄时避免 了双层支架减小血管管腔。( 2) 特定血管壁区域药物的均匀分 布。( 3) 无多聚物载体,减少慢性炎症反应和晚期血栓形成。
3 DEB 的临床应用
3. 1 DEB 在支架再狭窄中的应用 在 动 物 实 验 的 导 向 下, 2006 年,紫杉醇 DEB 治疗支架内再狭窄的临床研究( Paccocath ISR I)〔8〕支 架 内 再 狭 窄 患 者 56 例,分 别 以 普 通 球 囊 和 DEB
王莹莹等 药物涂层球囊的临床应用展望 第 6 期
药物涂层球囊的临床应用展望
王莹莹 孙德国 赵利华1 ( 吉林大学第一医院心血管内科,吉林 长春 130021)
〔关键词〕 药物涂层球囊; 再狭窄; 小血管病变; 分叉病变 ; 经皮冠状动脉介入治疗 〔中图分类号〕 R54 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202( 2012) 06-1330-03; doi: 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 06. 114
1 DEB 的临床应用基础 经历了单纯球囊血管成形术( POBA) 、金属裸支架( BMS)
时代,药物涂层支架推动 PCI 治疗进入新的阶段。通过涂层的 紫杉醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应及内皮细胞增殖, 从而可降低支架内再狭窄发生率〔1〕。但支架骨骼处与骨骼相 交处药物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚合物对血管壁 的刺激是支架内再狭窄的基础〔2〕。Daemen 等〔3〕证明无论哪种 类型的 DES,没有证据说明支Baidu Nhomakorabea置入晚期支架内血栓形成时间 减少到 3 年。
DES 治疗后再狭窄率可达 10% ~ 15% ,人们正在探索其治 疗方法。DEB 治疗支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变是近 年出现的新理念。在动物实验中发现它可有效抑制血管内皮 增殖,因此可能在临床应用中给支架再狭窄后再次血运重建、 小血管病变及分叉病变的非支架治疗带来了新希望。
1 吉林大学第一医院心血管介入导管室 通讯作者: 赵利华( 1954-) ,女,教授,硕士生导师,主要从事心血管介入
3. 2 DEB 在小血管病变中的应用 小血管病变一般指血管直 径 < 3 mm( 或 < 2. 5 mm) 。主要见于糖尿病、女性、体表面积小 的患者。解剖上多位于冠状动脉中远段,常合并长病变及硬斑 块。在直径≤2. 8 mm 的冠状动脉血管,应用 DES 后再狭窄率 高达 31% 。因此小血管病变一直为冠脉介入治疗不能攻破的 难点。
治疗研究。 第一作者: 王莹莹 ( 1985-) ,女,在 读硕 士,主要 从 事 心 血 管 介 入 治 疗
研究。
2 DEB 的动物实验基础 体外研究表明要实现抑制内皮细胞的增殖取决于抗增殖
药物的剂量〔4〕。紫杉醇具有高亲脂性且能与各种细胞紧密结 合,人类平滑肌细胞与紫杉醇短暂的接触,可有效和持续地抑 制其增殖,且在超过 14 d 内没有反跳及细胞毒作用〔4〕。Cremers 等〔5〕通过猪的模型研究了 DEB 血管扩张时间和药物涂层 剂量及与血管内膜增殖的关系,结果显示无论球囊扩张时间长 短( 10 s、60 s、两次 60 s 扩张) 及药物涂层剂量( 紫杉醇总剂 量≥10 μg / mm2 ) ,DEB 均能有效减少血管内膜的增殖。而且 当药物剂量增加到临床试验剂量 3 倍时未能观察到副作用。 Scheller 等〔6〕进行了 DEB 预防支架内再狭窄的动物实验,结果 显示了紫杉醇 DEB 与血管壁接触 1 min 可显著降低支架内再 狭窄率,与普通球囊相比 DEB 组新生内膜面积减少 63% ,支架 骨架附近无炎症证据,对支架内皮化无明显影响,且无支架内 血栓病例; 涂层药物在送入冠脉循环系统扩张前仅丢失 6% ,扩 张后大约 80% 的药物快速从球囊传递至血管壁。Speck 等〔7〕 以猪为模型,BMS 和 DEB 对比试验发现,对内膜增生抑制最强 的为紫杉醇 DEB 组。
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( 3 μg / mm2 ) 扩张治疗,6 个月随访时 DEB 组的晚期管腔丢失为 ( 0. 03 ± 0. 48) mm,显著低于普通球囊组( 0. 74 ± 0. 86) mm,( P = 0. 002) ; DEB 组支架内再狭窄率为 5% ( 1 例) ,而普通球囊组为 43% ( 10 例) ; 12 个月的主要不良心脏事件( MACE) 在 PCB 组为 4% ,而普通球囊组为 31% ( P = 0. 01) ,其中普通球囊组有 6 例需 要再次靶血管血运重建。2007 年经导管心血管治疗( TCT) 大会 上发布了 Paccocath ISR Ⅱ研究结果。并对 PaccocathⅠand Ⅱ随访 2 年的综合结果进行了分析,评估了紫杉醇药物球囊在治疗冠状 动脉支架内狭窄的效能和耐受性〔9〕。研究入选 108 例单纯支架 内狭窄损害的患者进行球囊血管成形术。在 6 个月的随访中, 紫杉醇 DEB 组的管腔丢失为( 0. 11 ± 0. 45) mm,普通球囊组为 ( 0. 81 ± 0. 79) mm( P < 0. 001) ,再狭窄率分别为 6% 和 46% 。12 个月随访时,DEB 组仅有 2 例患者需要靶血管血运重建( P = 0. 001) ,控制组有 20 例患者; MACE 在 DEB 组为 11% ,普通球囊 组为 46% ,在 2 年随访期间 DEB 组无支架内血栓事件,显示出 了良好的安全性和有效性。
随着经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 已成为临床诊治常规,药 物洗脱支架( DES) 的普遍应用,使冠心病患者冠脉血运得到可 靠的重建治疗,但术后支架内再狭窄,及对左主干病变、分叉病 变、小血管病变( < 2. 5 mm) 、静脉桥血管病变及糖尿病患者术后 再狭窄率仍 > 20% 等问题,仍是面临的重要课题。药物涂层球 囊( DEB) 的出现可能为冠状动脉血运再次重建带来新的曙光。
综合动物实验结果,提出 DEB 应用具有以下优点: ( 1) 无 金属骨架,可保存血管原有的解剖形态,在处理小血管病变和 分叉病变时避免对血流模式的影响; 在处理支架内狭窄时避免 了双层支架减小血管管腔。( 2) 特定血管壁区域药物的均匀分 布。( 3) 无多聚物载体,减少慢性炎症反应和晚期血栓形成。
3 DEB 的临床应用
3. 1 DEB 在支架再狭窄中的应用 在 动 物 实 验 的 导 向 下, 2006 年,紫杉醇 DEB 治疗支架内再狭窄的临床研究( Paccocath ISR I)〔8〕支 架 内 再 狭 窄 患 者 56 例,分 别 以 普 通 球 囊 和 DEB
王莹莹等 药物涂层球囊的临床应用展望 第 6 期