阑尾炎教学查房培训课件
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阑尾炎教学查房
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病历资料
病人李××，男，61岁，住院号：201323955。因转移性右下腹 痛9天入院。既往无类似发作史。
体检：T36.2℃, P82次/分, R20次/分, BP150/80mmHg。全 身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清。腹平坦，未见胃肠型及胃肠 蠕动波，未见腹股沟区包块。腹软，右下腹压痛，反跳痛-，右下腹 扪及约4*5cm3大小包块，表面不光滑，边界不规则，质韧，压痛， 活动度差。波动感-，肝脾胆囊肋下未扪及，Murphy sign -，右输尿 管压痛点无压痛。移动性浊音-，肝浊音界正常，右肾区无叩痛。肠 鸣音减弱。结肠充气试验-，腰大肌试验-，结肠充气试验+。
辅助检查：暂缺
问题：诊断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？
学习要求
1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 3.熟悉阑尾切除术后并发症 4.了解特殊类型阑尾炎 重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则 难点：急性阑尾炎鉴别诊断
解剖生理概要
动脉来自回结肠动脉，终 末血管，无交通支。 静脉与动脉伴行，最后汇 入门静脉，阑尾炎可引起 门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经传入脊髓节段在 胸10、11，故阑尾炎初期 表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织， 参与免疫功能，成年后逐 渐退化 一般不主张作预防性切除
一、流行病学
➢发病率1/1000，住院病人1/100，普外科手术病人1/10， 外科急腹症第1位，死亡率1-5/1000左右。 ➢年龄：新生儿到80-90 岁，20 -30 岁约占40％。 ➢性别：男：女＝2～3：1。 ➢职业、地区和季节：无明显相关。
二、病 因
➢ 梗阻 obstruction
▪ 开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫 ▪ 细长盲管 ▪ 阑尾扭曲 ▪ 管腔狭窄 ▪ 异物堵塞：粪石、蛔虫
➢ 感染 infection G-杆菌（大肠杆菌）和厌 氧菌为主
三、临床病理分型
➢ 单纯型：炎症主要位于黏膜及黏
膜下层 轻度炎症、症状轻
➢ 化脓型：炎症波及全层 脓性渗出、 阑尾腔内脓肿形成
➢ 坏疽型：阑尾循环障碍 血运
阻断、坏死、穿孔
➢ 阑尾周围脓肿 炎性肿块、阑尾周
围脓肿形成
正常 阑尾
急性阑尾炎
吸收
慢性阑尾炎
急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎
阑尾周围脓肿
坏疽性阑尾炎
弥漫性
死
腹膜炎
亡
四、临床表现：症状
➢ 局部症状：
典型：转移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持续性痛 （20%）
➢ 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻 ➢ 全身症状：低热、乏力
四、临床表现：体征
强迫体位:直立时弯腰，平卧时屈右髋。
右下腹固定压痛点：最主要
腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。
右下腹包块:提示阑尾周围脓肿 右下腹皮肤感觉过敏：Sherren 三角。 如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。
右下腹压痛点
a麦氏点：在脐与右侧髂前上 棘连线的中外1/3交界处。
b兰氏点：在两侧髂前上棘连 线的中、右1／3交界处。
c苏氏点：在脐和右髂前上棘 连线与右侧腹直肌外缘相交处。
d中立点：在麦氏点和兰氏点 之间的区域内，距右髂前上棘 约7厘米的腹直肌外侧缘处。
特殊检查手法
➢结肠充气试验（Rovsing sign） ➢腰大肌试验（Psoas sign ） ➢闭孔内肌试验（obturator sign ） ➢直肠指诊
五、辅助检查
➢ 血常规：90%白细胞↑ ➢ 尿常规：有时可见少量红细胞
➢ 腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的 粪石和异物影 ➢ 腹部B超:肿大的阑尾直径≥6mm或阑尾周围脓肿 ➢ 腹部CT：阑尾增粗(管腔直径> 6 mm)； 阑尾粪石；阑 尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液， 壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水
➢ 腹腔镜检查
急性阑尾炎诊疗进展： CT
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急性阑尾炎诊疗进展： CT
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急性阑尾炎诊疗进展 ：CT
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六、诊断初步依据
➢ 转移性右下腹痛 ➢ 右下腹固定压痛 ➢ 白细胞升高
七、鉴别诊断
➢呼吸系统疾病: 右侧胸膜炎、右下叶肺炎等
➢ 消化系统疾病: 胃十二指肠溃疡穿孔、肠系 膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、急性胃肠炎、 肠梗阻、 Crohn病、回盲部肿瘤、急性胆囊炎 胆囊结石等
➢泌尿系统疾病: 右输尿管结石等
➢生殖系统疾病: 异位妊娠；右侧卵巢黄体滤 泡破裂、囊肿蒂扭转；右侧输卵管炎、急性 盆腔炎等
拟诊急性阑尾炎辅助检查举例
一、初筛： 1、血常规：血象是否升高(感染轻重) 2、尿常规：有无RBC(排除及有无合并右肾输尿管结石) 3、尿妊娠试验：异位妊娠破裂 4、大便常规：脓白细胞(排除急性胃肠炎) 5、胸透（片）：胸部阴影(排除有无右下叶肺炎及右侧胸膜炎) 6、腹透（片）：膈下游离气体、液平(上消化道穿孔.肠梗阻) 7、（肝）胆（胰）右肾输尿管超声：胆囊大小、结石（排除及有 无合并低位胆囊炎及右侧泌尿系结石） 8、子宫右侧附件超声：积液、包块（排除及有无合并右侧附件炎 ；黄体破裂、滤泡破裂；卵巢肿瘤破裂扭转；子宫内膜异位症） 二、如果初筛没找到腹痛原因则进一步检查： 9、中下腹CT、强化CT、CTA等：右下腹有包块不能排除回盲部肿 瘤结核肠系膜淋巴结炎等及怀疑血管疾患时。 10、诊断性腹腔穿刺术：根据右下腹腔积液性状确定炎症、出血。
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七、治 疗
➢ 非手术治疗：头孢 + 甲硝唑 早期单纯性 诊断不肯定 患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术 形成炎性肿块
➢手术治疗：开放、 LA 阑尾切除术 脓肿切开引流术
术后并发症
➢ 切口感染 — 最常见 ➢ 腹腔脓肿 ➢ 残株炎（Stump appendicitis） ➢ 粪瘘 ➢ 出血、肠梗阻等其他
急性阑尾炎并发症
1. 腹腔脓肿：盆腔、膈下、肠间隙 2. 内外瘘：阑尾周围脓肿向小肠、大
肠、膀胱、阴道、腹壁穿破， 3. 化脓性门静脉炎(pylephlebitis)：可
发展为细菌性肝脓肿。
特殊情况的阑尾炎
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病历资料
病人李××，男，61岁，住院号：201323955。因转移性右下腹 痛9天入院。既往无类似发作史。
体检：T36.2℃, P82次/分, R20次/分, BP150/80mmHg。全 身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清。腹平坦，未见胃肠型及胃肠 蠕动波，未见腹股沟区包块。腹软，右下腹压痛，反跳痛-，右下腹 扪及约4*5cm3大小包块，表面不光滑，边界不规则，质韧，压痛， 活动度差。波动感-，肝脾胆囊肋下未扪及，Murphy sign -，右输尿 管压痛点无压痛。移动性浊音-，肝浊音界正常，右肾区无叩痛。肠 鸣音减弱。结肠充气试验-，腰大肌试验-，结肠充气试验+。
辅助检查：暂缺
问题：诊断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？
学习要求
1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 3.熟悉阑尾切除术后并发症 4.了解特殊类型阑尾炎 重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则 难点：急性阑尾炎鉴别诊断
解剖生理概要
动脉来自回结肠动脉，终 末血管，无交通支。 静脉与动脉伴行，最后汇 入门静脉，阑尾炎可引起 门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经传入脊髓节段在 胸10、11，故阑尾炎初期 表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织， 参与免疫功能，成年后逐 渐退化 一般不主张作预防性切除
一、流行病学
➢发病率1/1000，住院病人1/100，普外科手术病人1/10， 外科急腹症第1位，死亡率1-5/1000左右。 ➢年龄：新生儿到80-90 岁，20 -30 岁约占40％。 ➢性别：男：女＝2～3：1。 ➢职业、地区和季节：无明显相关。
二、病 因
➢ 梗阻 obstruction
▪ 开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫 ▪ 细长盲管 ▪ 阑尾扭曲 ▪ 管腔狭窄 ▪ 异物堵塞：粪石、蛔虫
➢ 感染 infection G-杆菌（大肠杆菌）和厌 氧菌为主
三、临床病理分型
➢ 单纯型：炎症主要位于黏膜及黏
膜下层 轻度炎症、症状轻
➢ 化脓型：炎症波及全层 脓性渗出、 阑尾腔内脓肿形成
➢ 坏疽型：阑尾循环障碍 血运
阻断、坏死、穿孔
➢ 阑尾周围脓肿 炎性肿块、阑尾周
围脓肿形成
正常 阑尾
急性阑尾炎
吸收
慢性阑尾炎
急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎
阑尾周围脓肿
坏疽性阑尾炎
弥漫性
死
腹膜炎
亡
四、临床表现：症状
➢ 局部症状：
典型：转移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持续性痛 （20%）
➢ 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻 ➢ 全身症状：低热、乏力
四、临床表现：体征
强迫体位:直立时弯腰，平卧时屈右髋。
右下腹固定压痛点：最主要
腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。
右下腹包块:提示阑尾周围脓肿 右下腹皮肤感觉过敏：Sherren 三角。 如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。
右下腹压痛点
a麦氏点：在脐与右侧髂前上 棘连线的中外1/3交界处。
b兰氏点：在两侧髂前上棘连 线的中、右1／3交界处。
c苏氏点：在脐和右髂前上棘 连线与右侧腹直肌外缘相交处。
d中立点：在麦氏点和兰氏点 之间的区域内，距右髂前上棘 约7厘米的腹直肌外侧缘处。
特殊检查手法
➢结肠充气试验（Rovsing sign） ➢腰大肌试验（Psoas sign ） ➢闭孔内肌试验（obturator sign ） ➢直肠指诊
五、辅助检查
➢ 血常规：90%白细胞↑ ➢ 尿常规：有时可见少量红细胞
➢ 腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的 粪石和异物影 ➢ 腹部B超:肿大的阑尾直径≥6mm或阑尾周围脓肿 ➢ 腹部CT：阑尾增粗(管腔直径> 6 mm)； 阑尾粪石；阑 尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液， 壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水
➢ 腹腔镜检查
急性阑尾炎诊疗进展： CT
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急性阑尾炎诊疗进展： CT
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急性阑尾炎诊疗进展 ：CT
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六、诊断初步依据
➢ 转移性右下腹痛 ➢ 右下腹固定压痛 ➢ 白细胞升高
七、鉴别诊断
➢呼吸系统疾病: 右侧胸膜炎、右下叶肺炎等
➢ 消化系统疾病: 胃十二指肠溃疡穿孔、肠系 膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、急性胃肠炎、 肠梗阻、 Crohn病、回盲部肿瘤、急性胆囊炎 胆囊结石等
➢泌尿系统疾病: 右输尿管结石等
➢生殖系统疾病: 异位妊娠；右侧卵巢黄体滤 泡破裂、囊肿蒂扭转；右侧输卵管炎、急性 盆腔炎等
拟诊急性阑尾炎辅助检查举例
一、初筛： 1、血常规：血象是否升高(感染轻重) 2、尿常规：有无RBC(排除及有无合并右肾输尿管结石) 3、尿妊娠试验：异位妊娠破裂 4、大便常规：脓白细胞(排除急性胃肠炎) 5、胸透（片）：胸部阴影(排除有无右下叶肺炎及右侧胸膜炎) 6、腹透（片）：膈下游离气体、液平(上消化道穿孔.肠梗阻) 7、（肝）胆（胰）右肾输尿管超声：胆囊大小、结石（排除及有 无合并低位胆囊炎及右侧泌尿系结石） 8、子宫右侧附件超声：积液、包块（排除及有无合并右侧附件炎 ；黄体破裂、滤泡破裂；卵巢肿瘤破裂扭转；子宫内膜异位症） 二、如果初筛没找到腹痛原因则进一步检查： 9、中下腹CT、强化CT、CTA等：右下腹有包块不能排除回盲部肿 瘤结核肠系膜淋巴结炎等及怀疑血管疾患时。 10、诊断性腹腔穿刺术：根据右下腹腔积液性状确定炎症、出血。
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七、治 疗
➢ 非手术治疗：头孢 + 甲硝唑 早期单纯性 诊断不肯定 患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术 形成炎性肿块
➢手术治疗：开放、 LA 阑尾切除术 脓肿切开引流术
术后并发症
➢ 切口感染 — 最常见 ➢ 腹腔脓肿 ➢ 残株炎（Stump appendicitis） ➢ 粪瘘 ➢ 出血、肠梗阻等其他
急性阑尾炎并发症
1. 腹腔脓肿：盆腔、膈下、肠间隙 2. 内外瘘：阑尾周围脓肿向小肠、大
肠、膀胱、阴道、腹壁穿破， 3. 化脓性门静脉炎(pylephlebitis)：可
发展为细菌性肝脓肿。
特殊情况的阑尾炎