单病种质量管理制度与实施方案

单病种质量管理制度

为加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，按照国家卫计委办公厅关于印发《第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函[2009]425号）的通知和关于印发《第二批单病种质量控制指标》[卫办医政函(2010)909号]的通知的要求，特制定单病种质量管理制度。

一、标准参照第一、二批单病种质量控制指标内容：单病种质量管理病种种类如下。（一）急性心肌梗死；（二）心力衰竭；（三）肺炎；（四）脑梗死；（五）髋关节置换术和膝关节置换术；（六）冠状动脉旁路移植术；（七）围术期预防感染质量控制指标；（八）肺炎（儿童、住院）质量控制指标。

二、实施科室和病种目标管理：医院开展单病种管理的科室和病种符合相关要求；医院建立单病种质量管理信息平台；对开展单病种质量管理进行实时监测，及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。医院建立联席会议制度，对单病种质量管理中存在的问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施，对单病种管理实施过程和效果进行评价分析，改进单病种管理质量。

三、监测单病种质量管理病例：每季度对监测信息进行汇总与分析；对实施单病种质量管理的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估；对实单病种质量管理病种的依从性进行监控。

四、单病种质量指标信息台账与上报：医院有专人负责建立单病种质量指标信息台账和上报单病种质量信息指标，确保上报信息准确、可靠、及时；上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例；由临床副主任医师或专职质量控制人员负责上报信息的最后确认。单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。

单病种质量管理实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据卫生部《关于印发第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函[2009]757号）、卫生部《关于印发第二批单病种质量控制指标》（卫办医政函[2010]909号）、卫生部《关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）等文件,结合我院实际,将心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、儿童肺炎共×个病种纳入单病种管理，特制定本实施方案。

一、指导思想

通过8个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步规范我院单病种质量管理，改进医院的服务流程，保障医疗质量和医疗安全，持续改进和提高医疗服务水平。

二、组织领导

（一）单病种质量管理工作领导小组

组长:

副组长:

成员:

领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。

三、具体工作职责：

单病种质量管理工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提供政策支持，提出奖励建议。

专家组：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议，协助医务科组织单病种质量管理的教育培训，努力达到该病种的质量控制指标。

医务科：负责制定单病种的诊疗规范和标准流程，监控单病种的临床医疗服务过程，促进服务流程的完善和医疗质量管理的持续改进，定期进行效果评估。组织召开急诊、临床、医技、药学、院感、信息、财务、审计等职能部门联席会议，对实施过程和效果进行评价分析。

急诊科：落实首诊负责制度，严格按照急诊服务流程，积极救治，完成各种登记，保持与医技、住院科室的连贯转接流程，保障绿色通道畅通。

医技科室：及时协助临床科室完成辅助检查，为临床科室做出诊断和治疗依

据。

护理部：协助医务科制定单病种护理规范及工作流程，认真落实健康教育工作，监管单病种相关护理文书书写。

临床科室：按照单病种诊疗规范和标准流程，及时、准确上报单病种病历信息,加强随访及健康教育工作。

药剂科：遵照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定单病种的用药规范，负责监督合理用药。

信息科：负责解决各病区单病种上报链接问题；能够利用电子病历或HIS 系统获取单病种上报的相关数据。

院感科：负责监管和督查单病种相关的医院感染管理各项规章制度落实情况。

病案室：负责监督单病种病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，整理与统计单病种质量管理信息资料。

四、工作内容和安排

1.临床科室成立单病种质量控制实施小组，科主任为责任人，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等，并将科室单病种质控员名单上报医务科，单病种质控员专人网络直报单病种质量管理信息。

2.对实施单病种管理患者，科室应严格执行卫生部医政司主编《单病种质量管理手册》

3.0版中的详细内容。按照单病种诊疗规范和标准流程，做到合理检查、合理用药、控制院内感染。

3.建立和完善我院单病种质量控制体系，医务科组织召开单病种质量管理工作会议，负责单病种质量管理的督导工作，协同单病种质量管理专家，对单病种质控指标进行分析和反馈，并纳入全院质控考核。考核中发现适宜病例未执行单病种管理或管理不到位的科室给予适当扣减质控总分处罚；对执行好的科室给予适当增加质控总分的奖励。

五、奖惩办法

单病种质量管理工作，包括网络直报系统的建立、运行，质控指标信息的收集以及评价与分析，我院将不定期组织专家对单病种过程质量进行抽查，对照病历核实内容的完整及真实性，若存在漏填项将按照每项扣除质量分0.1分，若存在未如实填写项将按照每项扣除质量分0.5分。单病种上报率要求达到100%。对于未按要求及时上报单病种的科室，按照每例扣除科室质量分1分；对于上报

率达到100%的科室给予奖励质量分5分。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利进行。

本办法自发布之日起施行。

单病种质量管理适用病例

“病种名称与ICD-10编码”与“ICD-9-CM-3编码与手术名称”

一、急性心肌梗死

适用病种名称与ICD-10编码

I21.0前壁急性透壁性心肌梗死

I21.1下壁急性透壁性心肌梗死

I21.2其它部位的急性透壁性心肌梗死

I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

I21.9未特指的急性心肌梗死

除外病例

1.非冠心病心肌梗死（ICD-10 I21.901)

2.参与临床药物与器械试验的病例

3.18岁以下的病例

4.同一疾病30日内重复入院

5.急性小灶心肌梗死(ICD-10 I21.401)

6.急性心内膜下心肌梗死(ICD-10 I21.402)

7.非ST抬高性心肌梗死（ICD-10 I21.403）

8.由外院住院诊疗后转入本院的病例

9.本次住院天数大于120天

二、心力衰竭

适用病种名称与ICD-10编码

I11高血压性心脏病，伴发I50心力衰竭

I12高血压肾脏病，伴发I50心力衰竭

I13高血压心脏病和肾脏病，伴发I50心力衰竭

除外病例

1.由外院诊疗后转入本院的病例

2.参与临床药物与器械试验的病例

3.非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况