【病例分享】股骨颈骨折DAA入路骨折复位空心钉内固定

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股骨颈骨折的概念
指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。

其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。

股骨颈骨折的治疗
（一）非手术治疗
1.适应证
（1）无移位型骨折：如GardonI型骨折，皮牵引或穿防旋鞋4—6周治疗后可下床逐步活动，但患肢不可负重，需待骨性愈合后恢复负重行走。

（2）移位型骨折：即GardonⅢ或GardonⅣ。

因为身体一般状况很差难以手术治疗患者，可考虑功能性治疗，此类患者治疗过程中治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT的发生。

2.治疗方法
予以手法复位，需卧床休息，皮牵引或穿防旋鞋4—16周，然后逐步离床活动。

对于其中一部分患者转变为移位型骨折，目前绝大部分医生主张手术治疗。

3.复位方法
（1）闭合复位：McELvenny法、Swiontkowski和Leadbetter 法。

（2）切开复位：一般用于闭合复位失败或缺乏术中x线透视设备的条件下使用。

4.复位质量评价
可根据Gardon复位指数加以评价。

T ornvist将骨折能够接受的骨折复位标准定位。

①侧方移位<>100°。

（二）手术治疗
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1、年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。

2、无严重的合并症。

3、术前生活质量及活动水平较好。

4、术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。

标准住院日10-18天。

注意：
1、必须符合第一诊断。

2、当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断。

选择用药：
1、抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2、预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。

3、术前抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》。

手术日为入院第1-5天：
1、麻醉方式：
神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。

2、手术方式：
（1）内固定治疗
①移位型骨折：予以骨折内固定：予以空心拉力螺丝钉固定。

高质量的复位有助于增加骨折愈合的机会并降低股骨头坏死的概率。

②无移位型骨折：如GardonI型或GardonⅡ型，需卧床休息，皮牵引或穿防旋鞋4—16周，然后逐步离床活动。

对于其中一部分患者转变为移位型骨折，目前绝大部分主张手术治疗，对于年老体弱、麻醉耐受性差的患者，可采取基础麻醉加局部麻醉，采用空心钉经皮固定。

③基底型股骨颈骨折：此类骨折骨折线位于后关节囊支持带以远。

容易愈合。

很少发生股骨头缺血性坏死，但骨折段产生的弯曲力矩很大。

若行3枚空心螺丝钉内固定，螺丝钉在远骨折段内缺乏有效支撑结构，成为点状固定。

难以承受轴向负载，易于失效。

故通常采用动力髋螺丝钉（DHS）附加1根防旋螺丝钉。

也可以采用具有双拉力钉
结构的股骨近端髓内钉。

（2）人工关节置换
1、适应证：①年龄：大于65岁，预期寿命不大于10—15年者，对于小于65岁的新鲜骨折，可先考虑行内固定治疗；②严重骨质疏松；
③全身状况差，身体虚弱，难以耐受二次手术；④局部并存其他疾病：如骨折前已有股骨头坏死、严重骨关节炎、类风湿等；⑤存在神经系统疾病：如频繁全身性癫痫发作，严重帕金森、脑卒中引起偏瘫等；
⑥骨折不愈合或陈旧性股骨颈骨折，年龄超过60岁；⑦内固定失败，无再次内固定条件；⑧治疗依从性差的患者。

2、关节置换类型选择：采用全髋或者半髋一直存在争议，实际具体应用中应当理性客观对待，对于身体条件差、并发疾病多的高龄患者应首选半髋置换。

3、手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。

4、输血：视术中出血情况而定。

术后住院恢复6-14天：
1、必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。

2、必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。

3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；
（3）术后抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》；
（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。

股骨颈骨折出院的标准
1、体温正常，常规化验指标无明显异常。

2、伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。

3、术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。

4、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

影响股骨颈骨折出院及费用增加的因素
1、围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。

2、内科合并症：老年股骨颈骨折患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3、人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，股骨颈骨折选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。

病例分享
备注：髋关节直接前方入路（DAA）是基于Heuter 间隙（缝匠肌 / 股直肌 - 阔筋膜张肌）的肌间界面入路；DAA 技术源于 19 世纪30 年代 Heuter 医生的创新发现。

此后，基于 Heuter 间隙这一真正的无神经血管肌间界面，Smith-Petersen、Judet 和 Matta 等大师先后对其进行改良并最终用于髋关节置换手术。

由于该入路完全基于自然解剖间隙，避免了髋关节功能性肌肉组织的损伤，使患者能够平卧位接受手术、术者得以参照水平面确定臼杯角度以及直接比较双下肢长度差异，从而规避了术后脱位风险，减少了患者的术后活动限制，使之能够于无痛状态下在术后第二天离床下地活动，甚至在手术当日提前出院……
而我们将此方法运用在“股骨颈骨折空心钉内固定的骨折复位”，取得了满意的临床效果。

说明
本文来源：陕陕中附院踩踩踩陕中附院骨创伤二科。