颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
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➢ ≥50%的症状性狭窄 ➢ ≤50%的症状性狭窄
➢ 狭窄处为溃疡型斑块 ➢ 夹层所致的狭窄 ➢ 对侧颈动脉闭塞
➢ ≥70%的无症状性狭窄
实用文档
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70%
无症状者： 狭窄>60% 实用文档
围术期关注点
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
实用文档
脑的高灌注 ?
实用文档
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD
3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等
4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供
实用文档
高灌注综合症(CHS)
➢ 流行病学
• 症状性CHS：0.3%~1.2% • 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
➢ 发病机制
• 狭窄远端血管自动调节功能衰退 • 压力感受性反射的破坏
实用文档
CHS—诊断标准
➢ 诊断标准：
1. 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 2. 血压急剧升高 3. 头痛 4. 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
实用文档
卒中事件
围术期脑卒中
➢ ¼发生在CEA术中
• 1/3血液动力学 • 2/3血栓引起
➢ 存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% ➢ 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
实用文档
卒中事件
病例数
围术期卒中事件（NASCET）
35
30
15
25
10
20
5
15
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
实用文档
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压
维持TCD不 低于基础值 的60%
实用文档
开放颈动脉 后控制血压
维持TCD不 高于基础值 的150%
ICA返流压或残端压
➢ 阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压）
➢ 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 ➢ 不需要实施分流术最低的可接受安全范围
DBP<100mmHg 6. SHUNT的放置
British Journal of Anaesth实e用si文a档102 (4): 442–52 (2009)
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物
控制血压
高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
调控血糖水平
维持PaCO2
合理液体管理
功能
实用文档
麻醉方式的选择
局部麻醉
➢ 容易监测脑功能 ➢ 不能发挥全麻药潜在的脑保护作式的选择
全身麻醉
➢ 手术时间的不确定 ➢ 病人的可合作性和舒适程度 ➢ 循环呼吸易于管理
实用文档
目标动脉压
？
术中监护
？
实用文档
焦点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是
➢ 有助于增加脑深部结构缺血的检出率 ➢ 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长
和幅度降低，静脉药物影响较小 ➢ 维持恒定的浅麻醉 ➢ 专业人员实施
实用文档
TCD
➢ 监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
• 切面和切口缝合处有栓子 • 评价人工高血压的脑灌注效能 • 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
首都医科大学宣武医院
Xuanwu Hospital Calpital Medical University
实用文档
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
➢ 斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞 ➢ 栓子形成 ➢ 脑卒中、TIA
实用文档
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
SjvO2 rCBF
BIS
实用文档
EEG
➢ 评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 ➢ 脑血流与EEG改变有相关性 ➢ 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 ➢ 反映大脑皮质的血流情况,但不反映
灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
实用文档
SSEP Somatosensory Evoked Potential
适当的 动脉压
实用文档
围手术麻醉期面临的最大挑战
➢ 脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
➢ 脑过度灌注
术中开放颈动脉
➢ 脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
实用文档
脑的灌注及重要器官的灌注
实用文档
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放
置
SSEP
EEG
rSO2
TCD ICA返流压
➢ 临界区域氧饱度(rSO2)
• 确定数值没有定论 • 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性
预测值只有33%
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
实用文档
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 升高的动脉压在基础压的20%或以上 2. 根据监测（TCD、BIS）信息 3. 升压药物及适当的液体 4. 兼顾重要脏器 5. 有创动脉压SBP<180mmHg，
25%
7% 28%
30%
术前评估及准备?
实用文档
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压
2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现）
3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器
25mmHg~55mmHg 测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。
实用文档
SjvO2和rSO2
➢ 颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 • 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映
局部脑组织的灌注。 • 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
10
术后时间（小时）
5
0
*1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
术中实(*用)文和档 术后天数
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
Urbinati-106 铊元素运动试验
Maxkey-614例 病史和ECG
克里弗兰诊所506
术前冠脉造影
53%
实用文档
➢ 狭窄处为溃疡型斑块 ➢ 夹层所致的狭窄 ➢ 对侧颈动脉闭塞
➢ ≥70%的无症状性狭窄
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颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70%
无症状者： 狭窄>60% 实用文档
围术期关注点
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
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脑的高灌注 ?
实用文档
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD
3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等
4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供
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高灌注综合症(CHS)
➢ 流行病学
• 症状性CHS：0.3%~1.2% • 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
➢ 发病机制
• 狭窄远端血管自动调节功能衰退 • 压力感受性反射的破坏
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CHS—诊断标准
➢ 诊断标准：
1. 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 2. 血压急剧升高 3. 头痛 4. 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
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卒中事件
围术期脑卒中
➢ ¼发生在CEA术中
• 1/3血液动力学 • 2/3血栓引起
➢ 存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% ➢ 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
实用文档
卒中事件
病例数
围术期卒中事件（NASCET）
35
30
15
25
10
20
5
15
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
实用文档
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压
维持TCD不 低于基础值 的60%
实用文档
开放颈动脉 后控制血压
维持TCD不 高于基础值 的150%
ICA返流压或残端压
➢ 阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压）
➢ 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 ➢ 不需要实施分流术最低的可接受安全范围
DBP<100mmHg 6. SHUNT的放置
British Journal of Anaesth实e用si文a档102 (4): 442–52 (2009)
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物
控制血压
高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
调控血糖水平
维持PaCO2
合理液体管理
功能
实用文档
麻醉方式的选择
局部麻醉
➢ 容易监测脑功能 ➢ 不能发挥全麻药潜在的脑保护作式的选择
全身麻醉
➢ 手术时间的不确定 ➢ 病人的可合作性和舒适程度 ➢ 循环呼吸易于管理
实用文档
目标动脉压
？
术中监护
？
实用文档
焦点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是
➢ 有助于增加脑深部结构缺血的检出率 ➢ 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长
和幅度降低，静脉药物影响较小 ➢ 维持恒定的浅麻醉 ➢ 专业人员实施
实用文档
TCD
➢ 监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
• 切面和切口缝合处有栓子 • 评价人工高血压的脑灌注效能 • 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
首都医科大学宣武医院
Xuanwu Hospital Calpital Medical University
实用文档
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
➢ 斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞 ➢ 栓子形成 ➢ 脑卒中、TIA
实用文档
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
SjvO2 rCBF
BIS
实用文档
EEG
➢ 评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 ➢ 脑血流与EEG改变有相关性 ➢ 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 ➢ 反映大脑皮质的血流情况,但不反映
灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
实用文档
SSEP Somatosensory Evoked Potential
适当的 动脉压
实用文档
围手术麻醉期面临的最大挑战
➢ 脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
➢ 脑过度灌注
术中开放颈动脉
➢ 脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
实用文档
脑的灌注及重要器官的灌注
实用文档
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放
置
SSEP
EEG
rSO2
TCD ICA返流压
➢ 临界区域氧饱度(rSO2)
• 确定数值没有定论 • 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性
预测值只有33%
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
实用文档
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 升高的动脉压在基础压的20%或以上 2. 根据监测（TCD、BIS）信息 3. 升压药物及适当的液体 4. 兼顾重要脏器 5. 有创动脉压SBP<180mmHg，
25%
7% 28%
30%
术前评估及准备?
实用文档
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压
2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现）
3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器
25mmHg~55mmHg 测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。
实用文档
SjvO2和rSO2
➢ 颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 • 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映
局部脑组织的灌注。 • 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
10
术后时间（小时）
5
0
*1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
术中实(*用)文和档 术后天数
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
Urbinati-106 铊元素运动试验
Maxkey-614例 病史和ECG
克里弗兰诊所506
术前冠脉造影
53%
实用文档