颈动脉内膜剥脱术的麻醉

颈动脉内膜剥脱术的麻醉

缺血性脑中风大约有三分之一是由于颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，主要病理变化是颈动脉粥样斑块沉积，增厚，引起动脉管腔狭窄，当动脉管腔狭窄超过50%即可引起脑血流减少，颈动脉内膜剥脱术是预防脑中风降低死亡率的有效方法，特别是老年人，可以降低48%的脑卒中发生率，施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达5%。选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要。我院从07年至今大约行50例CEA手术，在麻醉方面积累了一定的经验。下面就此类手术的麻醉向各位专家做一简单的汇报。

术前评估与准备

手术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注。神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大。由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在2 6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长。

麻醉选择

关于CEA的麻醉选择目前有较大的争议，全身麻醉有利于呼吸道管理、保证氧供，同时可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护。但局麻对于紧张不合作的患者术中可能出现高血压，心率快等增加心脏耗氧量的因素，而使用更多的强化药物会带来的呼吸抑制的风险。

我们采用颈丛阻滞加全身麻醉的方法，使用0.75%罗哌卡因进行一针法颈丛阻滞,诱导使用丙泊酚加咪达唑仑，肌松药应选择短效肌松药如维库溴铵，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼。术中维持采用全凭静脉麻醉使用丙泊酚、瑞芬太尼加维库溴铵。术中配合局部麻醉药浸润颈动脉窦减少血流动力学波动. 颈丛阻滞可以获得良好的术后镇痛，病人术中血压波动较小。同时减少了全麻药用量,可以使病人在短时间内苏醒，有利于尽早对病人神经系统进行评估。我们常规置入转流管，保证了大脑氧供，避免了阻断颈动脉期间的脑缺血危险，从而更加从容的进行手术操作，不必担心脑缺血的问题，

术中处理

血流动力学紊乱

保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期都非常重要。围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的±20%之内。阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，置入转流管后需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症。

微量泵持续静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，术中低血压相对较少，可用苯肾上腺素静注治疗。

呼吸调节

使之正常或略低。我们将控制全身麻醉控制呼吸的病人，要调节好PaCO

2

在30左右的水平，因为PaCO

高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感

2

神经活性，增加心肌氧耗和诱发心律失常。

抗凝处理

在准备阻断颈动脉前5分钟，静脉注射肝素5000单位。因为切口较小，止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成。

术后并发症

围术期脑卒中

如果病人术后出现新的神经功能损害，应立即行脑血管造影以确定是否在手术部位形成内膜瓣，如果有内膜瓣形成则立即切除，可减轻神经损害的程度。如果发现手术侧颈动脉已再栓塞或有其它技术性问题，应及时进行探查手术。当病人有突发症状和恶性高血压而怀疑有脑出血的可能时，行探查术的时间最好是在1～2小时之内。

术后血流动力学不稳定及再灌注损伤

术后高血压是本手术常见现象，可能与手术损伤了颈动脉压力感受器影响血压调控机制有关。术后高血压可导致手术部位出血、心衰、颅内出血和脑水肿等并发症，出现高血压时应及时进行降压处理，对血管严重狭窄，病变时间长者，应警惕过度灌注综合征的发生，这是由于术前重度狭窄，狭窄远端的大脑半球存在慢性灌注不良，大脑血管扩张以弥补血流灌注不足的影响。长期狭窄导致这种反应机制丧失自动调节能力，当严重狭窄解除后，正常或过多的血流灌注进入血管扩张并失去收缩调节能力的大脑半球，由于脑血管壁变薄，易导致脑水肿或脑出血,表现为以嗜睡为主，表情淡漠、懒散、失望，个别有妄想，并可伴有严重头痛。因此，术后严格控制高血压的同时，应常规给予甘露醇减轻脑水肿，特别是病史长、高龄、高血压、脑血管重度狭窄的病人，以避免脑出血。

术后呼吸功能不全

呼吸功能不全的三个常见原因是喉返神经损伤导致的声带麻痹、局部血肿和颈动脉体功能损害。此外，由于空气经伤口进入纵膈和胸腔，导致张力性气胸也可引起呼吸功能不全。其中颈动脉体功能损害在10个月内无法恢复，而施行双侧CEA 后，病人将完全丧失对缺氧和血压稳定性的反应，术后病人静息时PaCO

比术前

2

约高6mmHg，应尽早排除导致缺氧的因素，必要时可吸入高浓度氧。应避免使用抑制呼吸的药物，必要时在严密监测下使用。