颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBFEEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。
SSEPSomatosensoryEvokedPotential有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施颈动脉支架应用已近20年，适应症没有存在争议，以上适应症是现在普遍接受的适应症CEA作为治疗手段在1954年开始应用手术目的：移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的斑块有症状的颈动脉斑块特点是细胞过度增殖、脂质积聚、钙化、溃疡、出血和血栓形成NASCET（北美症状性颈动脉切除术）Mackey 等曾对614例颈动脉内膜剥脱术患者进行研究，仅通过对其临床病史和心电图的观察即发现其中324例（53%）患者有显著的冠心病表现。
Urbinati等通过铊元素运动试验对106例颈动脉内膜剥脱术患者的冠心病进行评估，发现27例（25%）患者的心肌扫描呈现显著的缺失征象。
1985年，克里弗兰诊所报告506例颈动脉内膜剥脱术患者常规术前冠脉造影检查的结果。
在该研究中，有30%的患者病变严重但具有可代偿性，28%岁为重度病变但仍可治疗，7%处于极重的无法手术阶段。
一项多中心研究发现术前舒张压高于110mmHg的患者预后不良。
因此对于择期手术患者,术前舒张压大于180mmHg或收缩压大于110mmHg者应推迟手术。
多数行颈动脉内膜剥脱手术的患者合并高血压，但是并不推荐快速的将血压降至正常，因为可能加重脑缺血。
临床上对于同时合并颈动脉疾病和心脏疾病患者的管理积累了很多经验，CEA—CABG脑卒中和死亡率之和是13%为单纯CABG的2.7倍（4.9%）但是对于患者实施这两个手术时机的确定存在争论1.首先进行颈动脉手术可能增加心脏手术的并发症和死亡率2.首先进行心脏手术可能增加脑部并发症3.两个手术同时进行很难评估颈动脉内膜剥脱术的效果造成最佳管理方案不确定性源于既往文献中包含一些过时的治疗方案，如没有合理的应用药物及放射介入治疗当手术时机的选择最合理化后，才能对首先进行CEA的患者加强心脏监测和处理才能对那些难以在心脏手术前通过外科和介入治疗而治愈的颈动脉狭窄患者进行良好的脑功能保护经行上述监测共占CEA术51%：EEG-31%返流压-14%SSEP-7%TCD-3%脑电图（EEG）体感诱发电位（SSEP）经颅多普勒超声（TCD）ICA返流压脑氧饱和度(SjvO2)和区域脑氧饱和度（rSO2）红外线光谱学（NIRS）不足：无法检测深部脑结构对于已存在的神经系统障碍假阳性率高多数术中脑卒中由栓子造成，因此并不能因为分流术而改善预后全身麻醉和生理紊乱也可能导致EEG改变EEG：Illig等比较了清醒和麻醉状态下EEG的变化，发现7.4% 的清醒病人和15.3%的全麻病人出现脑缺血变化，3.5%的全麻病人出现全脑缺血变化，清醒病人则没有变化，提示全脑缺血EEG表现可能是由于麻醉方法引起的，局麻下EEG对脑缺血不够敏感，而全麻药物可能改变EEG的特征而使其对脑缺血的敏感性提高。
高龄患者颈动脉内膜剥脱术麻醉处理
评估患者呼吸系统、循环系统和神经系统的功能
03
考虑患者对麻醉药物的耐受性和过敏反应
02
根据患者年龄、身体状况和手术类型选择合适的麻醉方案
01
2
麻醉实施
麻醉方式选择
全身麻醉：适用于高龄患者，安全性高，但术后恢复时间较长
局部麻醉：适用于年轻、健康、耐受性好的患者，术后恢复时间较短
复合麻醉：结合全身麻醉和局部麻醉的优点，适用于复杂手术，但技术要求较高
神经阻滞麻醉：适用于局部手术，对患者影响较小，但需要精确定位
麻醉药物选择
01
局部麻醉：适用于轻度疼痛患者，如利多卡因、普鲁卡因等
全身麻醉：适用于重度疼痛患者，如丙泊酚、异氟烷等
复合麻醉：适用于复杂手术患者，如局部麻醉+神经阻滞麻醉+全身麻醉等
02
神经阻滞麻醉：适用于中度疼痛患者，如臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞等
并发症预防和处理
心血管系统并发症：监测血压、心率等指标，及时发现和处理心律失常、心肌缺血等问题。
感染并发症：加强无菌操作，预防感染，及时发现和处理感染症状。
呼吸系统并发症：密切监测呼吸频率、血氧饱和度等指标，及时发现和处理呼吸困难、气道梗阻等问题。
神经系统并发症：监测意识状态、肌力等指标，及时发现和处理脑缺血、脑水肿等问题。
06
关注患者心理状态，提供心理支持，减轻焦虑和恐惧
07
指导患者及家属进行术后护理，如伤口护理、饮食指导等
08
术后疼痛管理
1
术后镇痛药物的选择：根据患者情况选择合适的镇痛药物
2
镇痛药物的剂量和给药方式：根据患者疼痛程度和耐受性调整剂量和给药方式
3
疼痛评估：定期对患者进行疼痛评估，以调整镇痛方案
颈动脉内膜剥脱手术麻醉
演讲人
目录
01. 麻醉方法 02. 麻醉风险 03. 麻醉管理
麻醉方法
局部麻醉
01
局部麻醉剂：如利多卡因、普鲁卡因等
02
麻醉方式：局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉等
03
麻醉效果：减轻手术过程中的疼痛感
04
麻醉注意事项：避免麻醉剂过量，防止神经损伤等并发症
区域阻滞麻醉
原理：通过局部麻醉药 物阻断神经传导，使手
06
肝肾功能损害： 可能导致肝肾功 能异常，影响药 物代谢和排泄
麻醉意外
01
呼吸抑制：可能导致呼吸 困难甚至呼吸停止
02
心搏骤停：可能导致心脏 骤停，危及生命
03
过敏反应：可能导致过敏 性休克，危及生命
04
神经损伤：可能导致神经 损伤，影响术后恢复
05
麻醉药物过量：可能导致 药物过量，危及生命
06
05
神经损伤：可能导致感觉 异常、运动障碍等症状
06
麻醉后遗症：可能导致长 期头痛、失眠等症状
麻醉药物副作用
呼吸抑制：可 能导致呼吸困 难或呼吸暂停
01
心律失常：可 能导致心悸、 心慌等症状
03
神经损伤：可 能导致暂时性 或永久性神经 损伤
05
02
低血压：可能 导致头晕、头 痛、恶心等症 状
04
过敏反应：可 能导致皮肤瘙 痒、红肿、呼 吸困难等症状
05
麻醉恢复：术后需要一段时 间恢复意识，期间需要密切 观察患者情况
04
麻醉风险：可能导致呼吸抑 制、血压下降等并发症
麻醉风险
麻醉并发症
01
呼吸抑制：可能导致呼吸 困难甚至呼吸停止
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
颈动脉内膜剥脱术的麻醉脑血管疾病患者术前有脑缺血症状，且常合并多系统疾病，施行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）对麻醉医师是一种挑战，其围手术期致残和死亡率可高达5%，选择正确的麻醉方法及术中正确处理对患者预后十分重要。
一、病理生理基础1.缺血性脑血管疾病患者约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，其主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄>50%即可引起脑血流减少。
2.大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术可有效预防脑卒中并降低病死率。
3.颈动脉内膜剥脱术目前仍是预防和治疗脑梗死的标准手术，特别是老年人，可降低48%的脑卒中率。
二、术前评估与准备1.脑血管评估（1）手术前须了解患者不同状态下的血压，术中及术后调控患者血压确保脑组织灌注。
（2）术前充分了解神经系统功能障碍的临床体征，判断其受累的主要部位。
围手术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。
（3）急性脑卒中患者行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，如有手术指征，颈动脉内膜剥脱术应在2～6周后施行。
2.心血管评估（1）术前应评估患者冠状动脉粥样硬化的严重程度。
感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠状动脉常同时被累及。
（2）手术前须了解患者血压控制水平。
高血压可使患者围手术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的患者约有50%～70%患有高血压病，且术后更易并发高血压病。
3.其他评估（1）大多数行颈动脉内膜剥脱术的患者是老年人，手术风险与年龄成正相关。
（2）糖尿病患者在CEA围手术期脑卒中发生率为2.6%，术中需控制血糖在7.8～10.0mmol/L。
（3）术前常服用多种药物如抗凝药可使患者术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前以维持病情稳定。
三、术中监测1.常规监测（1）施行CEA的患者术中建立的监测项目应包括心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、桡动脉直接测压（ABP）、血气分析等。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理要点
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理要点颈动脉内膜剥脱术是一种常见的治疗颈动脉狭窄或闭塞的手术方法。
麻醉管理对于手术的顺利进行和患者的安全至关重要。
下面将介绍颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的要点。
术前准备是麻醉管理的重要一环。
麻醉医生需要与患者进行面对面的交流，了解患者的病史、过敏史和手术前的身体状况等。
同时，还需要评估患者的心肺功能和麻醉风险，确保患者适合接受手术和麻醉。
选择适合的麻醉方式。
颈动脉内膜剥脱术可以选择全身麻醉或局部麻醉。
全身麻醉可以使患者完全失去意识，通过药物控制呼吸和循环功能，手术期间患者无痛感。
局部麻醉可以使患者保持清醒，但在手术区域实施局部麻醉，使手术区域麻痹。
麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术需求来选择合适的麻醉方式。
第三，麻醉药物的选择也是麻醉管理的关键。
在颈动脉内膜剥脱术中，常用的麻醉药物包括全身麻醉中的异丙酚、芬太尼和乙酰胆碱酯酶抑制剂等，局部麻醉中可选用利多卡因或布比卡因等。
麻醉医生需要根据患者的年龄、体重、病情和手术需求来选择合适的药物剂量和给药途径。
第四，监测患者的生命体征是麻醉管理的重要任务。
术中麻醉医生需要监测患者的心率、血压、呼吸和饱和度等生命体征指标，及时发现和处理异常情况，确保患者的生命安全。
同时，还需要监测患者的麻醉深度和神经肌肉阻滞的效果，以调整麻醉药物的用量和浓度。
第五，术后麻醉恢复也是麻醉管理的重要环节。
手术结束后，患者需要进入麻醉恢复室进行观察和监护。
麻醉医生需要评估患者的意识状态、呼吸功能和循环情况等，及时处理可能出现的并发症。
在患者恢复意识和生命体征稳定后，可以将患者转移到普通病房进行进一步的恢复和护理。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理要点包括术前准备、选择适合的麻醉方式、合理选用麻醉药物、监测患者的生命体征和术后麻醉恢复等。
麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术需求来制定麻醉方案，确保手术的顺利进行和患者的安全。
同时，麻醉医生还需要密切配合手术医生和护士，共同完成手术任务，为患者提供全面的麻醉管理服务。
重度冠脉狭窄病人行颈动脉内膜剥脱术麻醉管理护理课件
并发症类型及成因
脑缺血或脑卒中
颈动脉内膜剥脱术后，可能因斑块脱落或血管痉挛导致脑缺血或脑卒中。
其他并发症
感染、假性动脉瘤、心律失常等。
并发症类型及成因
患者自身因素
高血压、糖尿病、高龄等增加并发症发生风险。
手术因素
手术操作复杂、止血不彻底、血管损伤等。
术后护理不当
术后血压控制不佳、抗凝药物使用不当等。
康复期心理指导
心理疏导
关注病人的心理状态，给予必要的心理疏导和支持。
情绪调节
教导病人如何调节情绪，避免情绪波动过大对心脏造成不良影响。
社交支持
鼓励病人积极参与社交活动，与家人和朋友保持联系，提高生活质 量。
THANKS
感谢观看
高危人群
有短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中 病史的患者，以及颈动脉狭窄程度大 于70%的患者。
手术发展历程
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起源
颈动脉内膜剥脱术最早可 追溯到20世纪50年代，当 时主要用于治疗颈动脉瘤 。
推广应用
随着医学技术的进步和临 床经验的积累，该手术逐 渐被应用于治疗颈动脉狭 窄。
当前状况
目前，颈动脉内膜剥脱术 已成为治疗颈动脉狭窄的 主要手段之一，尤其适用 于重度冠脉狭窄病人。
疼痛护理
评估病人的疼痛程度，给予适当的镇痛措施，如 药物、物理治疗等。
康复指导
指导病人进行术后康复训练，如肢体功能锻炼、 呼吸训练等，促进病人尽快康复。
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CATALOGUE
重度冠脉狭窄病人行颈动脉内 膜剥脱术并发症及处理
并发症类型及成因
出血
手术过程中血管壁损伤或止血不彻底导致。
血栓形成
颈动脉内膜剥脱术后，新的内膜可能尚未完全覆盖剥脱区域，导致血栓形成。
颈动脉内膜剥脱手术麻醉
静脉麻醉的缺点是术后恢复时间较长，可能会出现恶心、呕吐等不良反应。
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静脉麻醉适用于颈动脉内膜剥脱手术，可以减少手术过程中的疼痛和紧张情绪。
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复合麻醉
复合麻醉是指将两种或两种以上的麻醉方法联合使用，以达到更好的麻醉效果。
局部麻醉可以减轻手术过程中的疼痛，而全身麻醉则可以让患者在整个手术过程中保持无意识状态。
麻醉药物过敏反应
麻醉深度不足导致的术中知晓
麻醉深度过深导致的呼吸抑制
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麻醉操作失误导致的神经损伤
术后疼痛管理不当导致的患者不适
颈动脉内膜剥脱手术麻醉方法
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局部麻醉
局部麻醉方法：颈动脉内膜剥脱手术通常采用局部麻醉，包括局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。
颈动脉内膜剥脱手术的复合麻醉方法通常包括局部麻醉和全身麻醉。
复合麻醉方法的选择需要根据患者的意事项
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麻醉前准备
禁食禁水：根据医生建议，患者需要禁食禁水一段时间
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麻醉后护理
监测生命体征：密切观察患者的血压、心率、呼吸等指标，及时发现异常情况。
预防深静脉血栓：鼓励患者早期下床活动，进行下肢按摩，预防深静脉血栓形成。
饮食指导：根据患者情况，指导患者合理饮食，促进术后恢复。
保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，防止误吸、窒息等并发症的发生。
预防感染：保持手术切口清洁干燥，避免感染。
心理护理：关注患者心理状态，及时给予心理疏导和支持，减轻患者的焦虑和恐惧。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理要点
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理要点颈动脉内膜剥脱术是一种常见的心脑血管手术，麻醉管理对手术的成功与否至关重要。
下面将介绍颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的要点。
一、麻醉方式选择颈动脉内膜剥脱术可以采用全身麻醉或局部麻醉，根据患者的具体情况和术前评估结果选择麻醉方式。
全身麻醉适用于患者年龄较大、合并有其他疾病或手术过程较长的情况，局部麻醉适用于患者年龄较轻、身体状况良好、手术过程较短的情况。
二、麻醉深度控制在颈动脉内膜剥脱术中，麻醉深度的控制非常重要。
过浅的麻醉会导致患者在手术过程中出现意识恢复，引起不适和疼痛，而过深的麻醉会增加术后恢复时间和并发症的风险。
通过监测患者的心电图、血压、呼吸和麻醉深度等指标，调整麻醉药物的用量，保持患者在手术过程中的稳定麻醉状态。
三、血压和循环管理在颈动脉内膜剥脱术中，保持患者的血压稳定非常重要。
手术过程中，由于切割和剥脱动脉内膜可能导致血压下降，因此需要及时调整麻醉药物和输液的用量，维持患者的血压在正常范围内。
同时，密切监测患者的心率和心律，及时处理心律失常等情况。
四、呼吸管理颈动脉内膜剥脱术过程中，患者需要保持良好的呼吸通畅。
全身麻醉下，应用气管插管或喉罩进行机械通气；局部麻醉下，监测患者的呼吸情况，鼓励患者主动呼气和咳嗽，维持呼吸道通畅，防止误吸和肺部感染。
五、镇痛管理颈动脉内膜剥脱术后可能会出现一定程度的颈部疼痛，需要进行有效的镇痛管理。
可以通过静脉镇痛药物的应用或局部镇痛技术（如局麻药浸润）来减轻患者的疼痛感，提高手术后的舒适度。
六、监测和记录在颈动脉内膜剥脱术过程中，需要密切监测患者的生命体征和麻醉深度等指标。
通过监测仪器记录患者的心电图、血压、呼吸等数据，并定期进行评估和记录，及时发现和处理异常情况。
七、术后恢复和观察颈动脉内膜剥脱术后，患者需要在恢复室进行观察和护理。
护理人员要密切关注患者的生命体征、意识状态、疼痛程度等，并根据患者的具体情况进行相应的护理措施，以促进患者的早期康复。
血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理
血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理（一）原发病介绍脑卒中是一种严重的公共健康问题，是第三大致死原因。
颈动脉阻塞性疾病与脑卒中的相关性已非常明确，其临床表现从轻至重表现为仅有颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）和一过性黑矇（单眼的短暂性失明）、非致残性脑卒中和脑梗死导致的致死性或致残性脑卒中。
动脉粥样硬化是颈动脉阻塞的主要原因，常先累及颈总动脉分叉处，再蔓延至颈内动脉和颈外动脉，血栓或脱落板块皆可导致栓塞，而颈动脉狭窄则导致脑血流量减少。
大型随机临床试验证明，有症状或无症状的颈动脉狭窄患者均可从颈动脉内膜剥脱术中获益，降低脑卒中风险。
（二）术前考虑动脉粥样硬化为全身性病变，因此颈动脉内膜剥脱术患者常常患有冠心病。
考虑到本手术的收益与风险，且术中术后常规进行严密的监测治疗，即使特异性检查结果异常也几乎不会变更围术期处理，因此对于没有症状和稳定的冠心病患者，可以直接进行颈动脉内膜剥脱术。
但如果存在不稳定心绞痛、近期发生心肌梗死且目前有明显缺血表现、失代偿充血性心力衰竭和明显瓣膜疾病患者，应对冠脉及心功能进行谨慎评估。
术前需明确患者的神经功能受损情况、颅内血管的交通和代偿情况，治疗合并疾病，使其达到最佳的功能状态。
未控制的高血压和高血糖可能加剧术后的神经系统损害。
患者长期服用的心脏治疗药物及降压药物应服用至术日晨。
如没有禁忌，不应停用阿司匹林。
术前适当的镇静药物可减轻患者焦虑，以防发生高血压和心动过速。
多数患者为老年人，可能对麻醉药物耐受性较差。
（三）麻醉要点颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的重点在于维持充足的脑灌注，同时避免加重心脏的负担。
有创动脉压力监测可以提供更为精准的灌注压力，II 导联和V5导联心电监测可以提示心肌缺血。
由于手术本身不会导致大量失血和液体转移，常无需中心静脉监测。
全身麻醉与颈从神经阻滞均可用于本手术的麻醉，各有优缺点。
全身麻醉的要点为维持术中的血流动力学稳定，术毕麻醉能快速清醒以评估神经系统功能。
颈动脉内膜剥脱术手术步骤
颈动脉内膜剥脱术手术步骤
颈动脉内膜剥脱术是一种治疗颈动脉粥样硬化的手术。
下面是一份颈动脉内膜剥脱术
的手术步骤：
1. 無菌操作：确保手术室内的设备和人员保持无菌状态，并按照手术室无菌操作程
序进行准备。
2. 局部麻醉：给患者注射局部麻醉药物，以使患者颈部区域麻痹，减轻疼痛。
3. 血管暴露：通过小切口，用手术器械轻轻分离血管周围的软组织，并清除附着在
血管上的结缔组织。
4. 血管固定：使用丝线或血管夹固定血管，以减少术中意外移动和出血。
5. 血管暴露：小心地将颈动脉暴露出来，同时注意避免损伤周围的神经结构。
6. 管腔开放：在动脉上做一个小切口，然后用血管夹或其它器械将动脉剥离开来。
7. 内膜剥除：轻轻地用手术器械剥离颈动脉的内膜，以去除粥样硬化斑块。
8. 血管修复：将颈动脉的内膜关闭并用线缝合，以确保血管的正常壁层结构和功
能。
9. 血管恢复：确保血管塌陷和出血的控制，检查动脉的血液流量和压力。
10. 伤口关闭：用缝合线将切口部分缝合起来，以促进伤口的愈合。
11. 术后护理：患者被转移到恢复区域进行观察，密切监测血压和血流情况，确保患
者的安全。
这些步骤仅用于参考目的，具体的手术步骤和技术应根据医生的指导和实际情况而定。
术前、术中和术后的操作应遵循相关的卫生与医疗标准和准则。
高龄病人颈动脉内膜剥脱术麻醉处理护理课件
教训三
术后护理方案不够科学和规范，导致并发症发生率较高。 改进措施：制定科学规范的术后护理方案，加强护理人员 的培训和考核，提高护理质量。
感谢观看
成功经验分享
术前评估
01
对患者的身体状况进行全面评估，了解基础疾病及用药情况，
预测手术风险。
术中监测
02
密切监测患者的生命体征，特别是血压、心率和血氧饱和度等
指标，及时发现并处理异常情况。
术后护理
03
加强术后护理，定期评估患者的恢复情况，及时调整护理方案，
预防并发症的发生。
教训与改进措施
教训一
对患者的身体状况评估不足，导致手术风险预测不准确。 改进措施：加强评估流程，完善评估指标，提高预测准确 率。
在颈部做一个适当的切 口，暴露出颈动脉。
使用特制的剥脱器将增 厚的颈动脉内膜逐段剥离。
完成剥脱后，对伤口进 行缝合，确保止血和伤
口的愈合。
02
高龄病人特点与风险
高龄病人生理特点
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02
03
器官功能衰退
高龄病人各器官功能逐渐 衰退，新陈代谢减慢，对 药物的代谢和排泄能力降 低。
免疫功能下降
免疫功能随年龄增长而下 降，术后感染、并发症的 风险增加。
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
控制疼痛
根据病人疼痛情况，采取适当的疼痛控制措施，如药物止痛、物 理治疗等。
并发症的预防与处理
1 2 3
预防出血 术后要密切观察切口情况，及时发现并处理出血。
预防血栓形成 在术后早期，协助病人进行肢体活动，预防血栓 形成。
颈动脉内膜剥脱术手术步骤
颈动脉内膜剥脱术手术步骤
1.麻醉：患者通常会接受全身麻醉，以确保手术过程中患者的安全和舒适。
2.位置：患者被放置在手术台上，并将头部适当侧倒，使手术区域暴露。
3.手术切口：医生会在患者的颈部进行一刀切口，通常是在耳垂下方的皮肤纹理中，以使切口隐蔽。
4.抵达颈动脉：医生会小心地分离周围的组织和血管，直到达到颈动脉。
这通常需要绕过肌肉和神经结构。
5.血管开放：医生通过颈动脉进行一个小的横切口，在切口处使用血管钳夹住动脉，以防止血液流动。
6.内膜剥离：医生使用镊子和手术刀小心地剥离动脉内膜，以去除粥样硬化的斑块。
这个过程需要非常谨慎，以避免损伤到血管壁。
7.膜修复：一旦内膜剥离完成，医生会检查血管并修复任何可能存在的创伤。
这可能包括缝合或使用血管内支架等。
8.闭合切口：完成手术后，医生会将切口缝合，并在需要时使用敷料进行覆盖。
这有助于减少感染的风险，并促进切口的愈合。
9.监护和恢复：患者在手术后会被转移到恢复室中，专业医护人员会密切监护患者的生命体征和康复情况。
值得注意的是，以上所述只是一种常见的颈动脉内膜剥离术的步骤，手术逐渐发展，各医院和医生也会因患者情况而有所不同。
因此，在真正进行手术之前，医生会进行详细的检查和评估，并制定合适的手术方案。
此外，手术后的恢复也需要患者配合医生的指导，遵守后续的药物治疗和康复护理措施，以获得更好的疗效和预后。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
➢ 狭窄处为溃疡型斑块 ➢ 夹层所致的狭窄 ➢ 对侧颈动脉闭塞
➢ ≥70%的无症状性狭窄
实用文档
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70%
无症状者： 狭窄>60% 实用文档
围术期关注点
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
实用文档
脑的高灌注 ?
实用文档
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD
3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等
4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供
实用文档
高灌注综合症(CHS)
➢ 流行病学
• 症状性CHS：0.3%~1.2% • 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
➢ 发病机制
• 狭窄远端血管自动调节功能衰退 • 压力感受性反射的破坏
实用文档
CHS—诊断标准
➢ 诊断标准：
1. 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 2. 血压急剧升高 3. 头痛 4. 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
实用文档
卒中事件
围术期脑卒中
➢ ¼发生在CEA术中
• 1/3血液动力学 • 2/3血栓引起
➢ 存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% ➢ 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
实用文档
卒中事件
病例数
围术期卒中事件（NASCET）
35
30
15
25
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理要点
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理要点颈动脉内膜剥脱术是一种治疗颈动脉狭窄或闭塞的手术方法，需要进行全身麻醉。
麻醉管理是手术过程中至关重要的一环，合理的麻醉管理可以保证手术的顺利进行并减少患者的不适感。
以下是颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的要点：1. 术前评估：在进行手术前，麻醉医生需要对患者进行全面的评估，包括患者的基本情况、病史、麻醉禁忌症等。
同时还需要评估患者的心肺功能、血液凝固功能等，以确定适合的麻醉方法和药物选择。
2. 麻醉诱导：颈动脉内膜剥脱术麻醉的诱导一般采用静脉麻醉，常用的药物有丙泊酚、咪达唑仑等。
在诱导过程中，应密切监测患者的心电图、血压、脉搏等生命体征的变化，并及时采取必要的措施。
3. 维持麻醉：手术过程中需要维持患者的麻醉状态，以保证手术的安全和顺利进行。
常用的维持麻醉药物有异丙酚、芬太尼等。
麻醉医生需要根据手术的具体情况和患者的生理状态调整药物的剂量和浓度，以达到合适的麻醉深度。
4. 疼痛管理：手术后患者可能会出现一定的疼痛，麻醉医生需要在手术结束后给予适当的镇痛治疗，以减轻患者的不适感。
常用的镇痛药物有吗啡、氯胺酮等，麻醉医生需要根据患者的疼痛程度和个体差异来选择合适的药物和剂量。
5. 并发症监测：颈动脉内膜剥脱术是一种较为复杂的手术，可能会伴随一些并发症的发生，如心律失常、低血压等。
麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，并及时采取相应的处理措施，以防止并发症的进一步发展。
6. 术后麻醉恢复：手术结束后，患者需要进行麻醉恢复，麻醉医生需要密切观察患者的意识状态、呼吸、血压等指标的恢复情况，并给予必要的支持治疗。
同时还需要对患者进行镇痛和抗恶心等措施，以减轻手术后的不适感。
7. 术后随访：颈动脉内膜剥脱术后，麻醉医生需要与患者进行术后随访，了解患者的恢复情况和并发症发生的情况，并根据需要进行相应的处理和指导。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的要点包括术前评估、麻醉诱导、维持麻醉、疼痛管理、并发症监测、术后麻醉恢复和术后随访等。
颈动脉内膜剥脱术麻醉
颈动脉内膜剥脱术麻醉颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）不仅因存在脑缺血的危险性，且大多为高龄患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病和肾功能不全等疾病。
因此术前仔细评估患者情况和术中正确处理十分重要。
一、术前评估及准备（一）脑血管疾病患者的神经系统症状是决定手术指征、手术效果和手术危险性的重要因素。
如近期有否渐进性神经系统功能障碍的临床体征，有否频繁的短暂性脑缺血发作，以及多次脑梗死而造成神经系功能障碍。
麻醉医师应知晓手术侧颈动脉病变，同时了解对侧颈动脉、椎动脉以及其他脑血管尤其是侧支循环情况。
颈动脉狭窄通常发生在颈内、外动脉分叉处。
若造影发现对侧颈动脉狭窄阻塞、颈内动脉狭窄、颈动脉广泛粥样斑块坏死并伴有血栓等，均提示手术高危，颈动脉内膜剥脱术围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度相关。
依据患者术前状况可分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度卒中、严重卒中和渐时性卒中。
有明显神经损害的急性颈动脉阻塞的患者，行急诊颈动脉内膜剥脱，围术期病残率和死亡率相当高，应权衡利弊，考虑是否采用手术治疗。
一般认为，由颈动脉疾病引起的急性脑卒中患者，应进行积极的内科治疗2～6周后，若病情稳定，情况良好，无明显神经系统残留障碍，则可考虑手术。
（二）心血管病冠状动脉病变常与颈动脉内膜剥脱术预后有明显的相关。
在心肌梗死后3～6个月内或伴有充血性心力衰竭的患者施行颈动脉内膜剥脱术死亡率颇高，若无特殊情况，手术应延期并进行合理治疗，待病情稳定和情况改善后才能进行手术。
有文献报道将1546例颈动脉内膜剥脱患者分为三组：Ⅰ组患者无冠状动脉病变史或症状；Ⅱ组患者有症状性冠状动脉病变，如心绞痛、心衰或严重室性心律失常；Ⅲ组患者有症状性冠状动脉病变，但在颈动脉内膜剥脱术前或同时施行冠状动脉旁路术。
结果表明上述三组在行颈动脉内膜剥脱术后，Ⅱ组患者心肌梗死、短暂性脑缺血发作和卒中发生率及手术死亡率明显高于Ⅰ组和Ⅲ组患者。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
03
低血压：监测血 压，必要时使用
升压药
04
瘙痒：使用抗组 胺药，如苯海拉
明等
05
便秘：使用通 便药，如乳果
糖等
06
尿潴留：使用 利尿剂，如呋
塞米等
谢谢
弱阿片类药物：如曲马多、可 待因等，用于中度疼痛
强阿片类药物：如吗啡、芬太 尼等，用于重度疼痛
局部麻醉药：如利多卡因、罗 哌卡因等，用于局部镇痛
神经阻滞剂：如布比卡因、罗 哌卡因等，用于神经阻滞镇痛
辅助镇痛药物：如抗抑郁药、 抗惊厥药等，用于辅助镇痛
镇痛效果评估
01
疼 痛 评 分 ： 使 用 视 觉 模 拟 评 分 法 （ VA S ）
或数字评分法（NRS）评估疼痛程度
02
镇痛药物剂量：根据患者疼痛程度调
整镇痛药物的剂量
03
副作用观察：观察镇痛药物的副作用，
如恶心、呕吐、呼吸抑制等
04
患者满意度：询问患者对镇痛效果的
满意程度，以改进镇痛方案
镇痛不良反应处理
01
恶心呕吐：使用 止吐药，如昂丹
司琼等
02
呼吸抑制：密切 观察呼吸频率和 深度，必要时使
身体状况等因素，精 确保麻醉剂量的稳
确计算麻醉剂量
定和可控
遵循个体化原则， 根据患者反应调整
麻醉剂量
密切监测患者生命 体征，及时调整麻
醉剂量
麻醉效果监测
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
血压监测：实 时监测血压变 化，确保血压 稳定
心率监测：监 测心率变化， 确保心率正常
呼吸监测：监 测呼吸频率和 深度，确保呼 吸正常
复合麻醉的优点：可以降低单一麻醉方法的副作用， 提高麻醉效果，减少麻醉风险。
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≥70%的无症状性狭窄
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70% 无症状者： 狭窄>60%
围术期关注点
卒中事件
围术期脑卒中
¼ 发生在CEA术中
1/3血液动力学 2/3血栓引起
存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 2. 3. 4. 5. 6.
升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHg SHUNT的放置
SjvO2和rSO2
颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映 局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
临界区域氧饱度(rSO2)
确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性 预测值只有33%
ICA返流压或残端压
阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围 25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。
麻醉方式的选择
局部麻醉
容易监测脑功能
不能发挥全麻药潜在的脑保护作用
需要患者高度配合
麻醉方式的选择
全身麻醉
手术时间的不确定
病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理
目标动脉压 术中监护
？ ？
焦 点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的
动脉压
围手术麻醉期面临的最大挑战
脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
脑过度灌注
术中开放颈动脉
脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
脑的灌注及重要器官的灌注
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放置
SSEP rSO2
EEG
SjvO2 TCD rCBF ICA返流压 BIS
British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009)
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
控制血压
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
TCD
监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压 维持TCD不 低于基础值 的60% 开放颈动脉 后控制血压 维持TCD不 高于基础值 的150%
克里弗兰诊所-506 术前冠脉造影 Urbinati-106 铊元素运动试验 Maxkey-614例 病史和ECG
7% 53% 25% 28%
30%
术前评估及准备?
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能
卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
35 30 25
病例数
15
10
20 15 10 5 0
5
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
术后时间（小时）
*1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
术中(*)和术后天数
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞
栓子形成
脑卒中、TIA
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
≥50%的症状性狭窄 ≤50%的症状性狭窄
狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞
EEG
评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大matosensory Evoked Potential
有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长 和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施