颈动脉内膜剥脱术麻醉管理

British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009)
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
控制血压
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）


斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞
栓子形成

脑卒中、TIA
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）

≥50%的症状性狭窄 ≤50%的症状性狭窄

狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞
TCD

监测MCA血流，并监测脑循环中栓子


切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压 维持TCD不 低于基础值 的60% 开放颈动脉 后控制血压 维持TCD不 高于基础值 的150%
麻醉方式的选择
局部麻醉
容易监测脑功能
不能发挥全麻药潜在的脑保护作用
需要患者高度配合
麻醉方式的选择
全身麻醉
手术时间的不确定
病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理
目标动脉压 术中监护
？ ？
焦 点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的
ICA返流压或残端压


阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围 25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。

≥70%的无症状性狭窄
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70% 无症状者： 狭窄>60%
围术期关注点
卒中事件
围术期脑卒中

¼ 发生在CEA术中
1/3血液动力学 2/3血栓引起
存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
EEG
评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。

SSEP

Somatosensory Evoked Potential
有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长 和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施

卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
35 30 25
病例数
15
10
20 15 10 5 0
5
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
术后时间（小时）
*1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
术中(*)和术后来自百度文库数
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 2. 3. 4. 5. 6.
升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHg SHUNT的放置
动脉压
围手术麻醉期面临的最大挑战

脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持

脑过度灌注
术中开放颈动脉

脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
脑的灌注及重要器官的灌注
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放置
SSEP rSO2
EEG
SjvO2 TCD rCBF ICA返流压 BIS
克里弗兰诊所-506 术前冠脉造影 Urbinati-106 铊元素运动试验 Maxkey-614例 病史和ECG
7% 53% 25% 28%
30%
术前评估及准备?
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能
SjvO2和rSO2

颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映 局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血

临界区域氧饱度(rSO2)

确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性 预测值只有33%