脊神经后支

脊神经后（背）支综合征

发表者：冯智英(访问人次：526)

脊神经后（背）支综合征

脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）.

[诊断]

一、临床症状特征：

1. 以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点；

2. 可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病；

3. 疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛；

4. 急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响；

二、检查特征：

1．体见病人一般健康状况良好；

2．急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征；

3．慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛；

三、腰痛定位方法：

1．是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为疼痛原发部位。

2．痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.1－0.2ml，改用心内针垂直穿刺至横突上缘（在C型臂膀X线透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外2－3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。

四、 X线检查：

1．脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。脊椎旋转移位后，椎弓根关节突连同椎体旋转，一侧椎弓根外缘与椎体缘不再重叠，部分椎体边露出，小关节间隙也不对称，一侧变窄或消失，下关节突关节面朝向对侧，关节面外露，横突旋转后一侧变短，侧位片旋转椎体由单一后缘变为双边重影，两侧椎弓根上下缘不再重叠，露出对侧下缘，有重影。

2．陈旧脊椎压缩骨折：椎体楔形变，多发生在胸12－腰2，局部后凸可能是造成后支在横突上受压引起腰痛的原因。

3．肥大性脊柱炎：中老年腰椎X线照片多有不同程度骨质增生退变，几个脊椎或一个脊椎几处增生并非致痛原因，增生和腰痛定位一致进才有临床意义，常规X线片对排除峡部裂、脊柱结核、肿瘤、强直性脊柱炎、椎间盘突出、老年性骨质疏松等同样有重要参考意义。[治疗原则]

一.脊神经后支阻滞先在腰痛定位点做皮丘（2%利多卡因0.1－0.2ml皮内注射），在C

臂X线透视下换9号心内注射针，穿刺至横突上缘或横突根部，无C臂设备可按后支体表投影，穿刺点在定位平面相当上位棘突下缘外2cm处，垂直刺入3－4cm至横突上缘，病人有触电感或麻痛传至主诉痛区，注射局麻药3－4ml(2%利多卡因)，可使疼痛立即解除，腰部活动恢复正常。急性腰痛多一次治愈，部分慢性腰痛病人药物作用过后仍痛时，可作冷冻治疗或射频电凝治疗。

二.经皮穿刺冷冻脊神经后支为达到长期止痛目的，冷冻较为理想，定位准确通常只冷冻一处。本法操作安全，止痛完善，无副作用。

1．脊神经后（背）支综合征的射频热凝治疗治疗前准备：患者取俯卧位, 根据脊神经后支解剖特点确定损伤脊神经后支的部位，皮肤表面放置金属标志物，然后用X光确定损伤的平面位置，在损伤平面用1%的甲紫标记；

治疗过程：常规消毒皮肤, 铺巾。用2%的利多卡因作穿刺点的局部麻醉。将射频套针沿甲紫标志处垂直刺入横突上缘(距横突根部2--4mm)。遇骨质即为横突基底部。针稍向头端斜，有落空感，证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。稍提插穿刺针，当出现麻木, 疼痛放散与主诉疼痛的部位一致时，证明针头已触到脊神经后支，即为治疗所需的作用点。为确定穿刺的准确，可在X光透视下进行。穿刺完成后, 将穿刺针套管的针芯抽出, 温控的射频针插入绝缘的穿刺针,附近的皮肤置一辅助电极, 用导线连接射频发生器，打开射频止痛仪的开关，进行射频热凝治疗。治疗参数：用进口或国产射频止痛仪治疗均可。如用国产DSR92射频止痛仪，选择的治疗参数为：射频频率500KHz, 功率输出10W。射频针的非绝缘部分长3--6mm。温度预置80℃, 作用时间预置于30秒；副作用及并发症：早期可有刺到血管，血液从穿刺针中溢出，改变穿刺针的位置即可。后期可有腰背部的麻木或广泛性疼痛，症状可持续数周，治疗前应该将可能出现的副作用和并发症告诉患者。

腰椎小关节痛的射频损伤治疗

1. 体位：患者取俯卧位。

2. 定位方法：可用Ｃ臂X光机帮助定位。每一小关节都有两个主要目标点，需要在Ｘ光透视下确认，分别是患处关节上方和下方之横突与椎板的连接处。皮肤进针点可以标明以便定位。

3. 操作程序：

1) 皮肤进入点以1％的利多卡因作局部浸润麻醉。

2) 把射频套针刺入治疗的目标区。可以在Ｘ光透视下确定套针的正确位置，这时Ｃ臂应摆在患侧垂直线外偏４５％的佘位，在这个角度可以看见针尖在经典“苏格兰狗眼“的位置。

3) 抽出套针的针芯，再插入温控的射频电极。

4) 射频温度预置在80℃，作用时间30秒为一周期，每一部位每次可进行2～3个周期的治疗。

三四.对症治疗

1. 药物：急性疼痛剧烈等可见镇痛剂辅助治疗以减轻病人病痛；

2. 卧床休息：目的在放松肌肉，起床翻身困难的病人，卧床能减轻疼痛，但久卧使腰背肌萎缩，一般卧床3d疼痛减轻，可坚持早下地活动，以缩短康复期。

3. 牵引：胸廓用胸带固定作骨盆牵引，牵开椎间隙及附件，有利于恢复骨关节解剖关系；

4. 按摩、推拿：手法缓解肌肉痉挛，改善骨关节关系。

5. 体育疗法：急性期过后早期活动，包括走路，锻炼背肌，骑车等有助于缩短康复时间。