门静脉高压性胃病的研究进展

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收稿日期：２００８－０８—１５修回日期：２００８—１０－２８
门静脉高压性胃病的研究进展
杨耀鑫△（综述），朱家胜（审校）
（皖南医学院弋矶山医院普外三科，安徽芜湖２４１００１）
中图分类号：１１５７３
文献标识码：Ａ
文章编号：１００６－２０８４（２００９）０１－０１１３－０３
摘要：ｆ－ｊ静脉高压性胃病（ＰＨＧ）是一种内镜下胃黏膜呈特征性马赛克样改变的疾病，其组织学上无明显炎性改变。

ＰＨＧ是上消化道出血的重要因素之一，超过６５％的肝硬化门静脉高压症患者会发展为ＰＨＧ。

目前ＰＨＧ的发病机制尚未完全清楚。

ＰＨＧＩｌ缶床主要表现为消化道出血等症状．其诊断主要依靠内镜和组织学，治疗主要针对降低门静脉压力。

关键词：门静脉高压性胃病；肝硬化；诊断；治疗
ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎＰｏｒｔａｌＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＧａｓｔｒｏｐａｔｈｙｙＡ鹏Ｙａｏ—ｘｉｎ。

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门静脉高压性胃病（ｐｏｒｔａｌ
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｇａｓｔｒｏｐａ—
ｔｈｙ，ＰＨＧ）是指门静脉高压症所伴发的一种特殊类型的胃黏膜病变。

１９８５年，Ｍｃｃｏｒｍａｃｋ等¨１首先将门
静脉高压症患者的胃黏膜病变作为一种独立的疾病
描述，并称之为充血性胃病。

１９９２年在意大利米兰有关ＰＨＧ共识会上把ＰＨＧ定义为：门静脉高压患者
内镜下胃黏膜出现特殊病变并伴有黏膜和黏膜下血管扩张而组织学上无明显炎症的一种独立的胃病。

在肝硬化上消化道出血病因中，ＰＨＧ仅次于食管．胃
底静脉曲张破裂，而在重度肝功能不全患者及重度ＰＨＧ患者中，则上升为第一位出血因素，故ＰＨＧ在
临床上１３趋受到人们的重视。

本文就近年来由肝硬化引起的ＰＨＧ的研究进展进行综述。

１发病机制
ＰＨＧ的发病机制尚不十分清楚，目前认为门静脉高压是产生ＰＨＧ的必备条件，在此基础上产生的一些体液因子和细胞因子亦参与了ＰＨＧ的发生。

１．１
胃黏膜血液循环障碍正常胃黏膜血流状态是重要的胃黏膜保护因子，胃黏膜血液循环障碍是门静脉高压症的重要病理生理变化和ＰＨＧ的主要发生机制。

门静脉高压时，胃静脉回流障碍，胃黏膜毛细血管静脉压增加，处于闭锁状态的动
静脉分流被动开放，使动脉
血直接灌入静脉，导致胃黏膜毛细血管与组织交换的有效血容量减少，尤其是胃窦
部黏膜有效血流量减少显著，血氧饱和度降低，致使胃黏膜易受各种攻击因素的损害而发生糜烂、出血旧Ｊ。

胃静脉回流障碍又使得胃黏膜充血、淤血，毛细血管扩张及渗透性增加。

对肝硬化ＰＨＧ患者胃黏膜血流动力学改变的研
究，有两种不同的结论。

Ｖｙａｓ等¨１关于ＰＨＧ患者的
研究显示胃黏膜血流量减少，认为ＰＨＧ发生是由于淤血所致，属于“淤滞（被动性充血）”；另有学者研究证实，ＰＨＧ胃黏膜血流量增加，认为ＰＨＧ是由主动性充血所致，即“泛溢”Ｍｊ。

事实是，上述两种机制共
同参与了ＰＨＧ胃黏膜血液循环障碍的发生。

１．２
胃黏膜防御屏障破坏门脉高压时，胃黏膜血
流动力学呈高容量、低灌注改变，黏膜下毛细血管和
静脉扩张淤血，胃黏膜微循环障碍，黏膜缺血缺氧造成代谢紊乱、黏液生成和分泌受限，使黏膜屏障作用
破坏。

研究表明，ＰＨＧ时血清胃泌素水平升高，而壁细胞总数相对减少。

血清胃泌素水平升高，可抑制
缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Ｏｄｄｉ括约肌的
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调节，使之松弛，胆汁、胰液反流入胃，损伤胃黏膜。

肝硬化ＰＨＧ时门腔分流使门静脉内促胃酸分泌物质不能经肝脏灭活，进入体循环，使胃酸分泌亢进，也可引起胃黏膜损伤。

很多研究报道，热休克蛋白７２对胃黏膜有关键性的保护作用，而最近研究发现肝硬化大鼠胃黏膜热休克蛋白７２表达明显减低，表明热休克蛋白７２参与了ＰＨＧ的形成”Ｊ。

１．３血管活性物质水平的改变
１．３．１一氧化氮（ｎｉｔｒｏｇｅｎｍｏｎｏｘｉｄｕｍ，ＮＯ）作为一种潜在的血管扩张剂，在肝硬化和ＰＨＧ患者中ＮＯ水平升高。

Ｌｅｅ等∽１报道，在门静脉高压的大鼠模型体内应用诱导型ＮＯ合酶抑制剂后，可改善高张力循环状态，但不能阻止门静脉高压和ＰＨＧ的发展。

这表明高动力循环通过诱导型ＮＯ合酶产生的ＮＯ不是ＰＨＧ发生、发展的主要因素。

１．３．２前列腺素关于前列腺素在ＰＨＧ发生、发展中的作用存在争议，在对人的研究中前列腺素在胃黏膜中可表现为增加、减少，或没有变化；在动物模型中总表现为减少，然而二者一致的是前列腺素抑制剂在ＰＨＧ动物模型和患者中均可致胃黏膜损伤增加…。

１．３．３肿瘤坏死因子Ｏｔ具有多种促炎症活性，与胃肠黏膜损伤有关。

Ｍｏｒｅｉｒａ等哺１认为，肿瘤坏死因子ａ与门静脉高压高动力循环及ＰＨＧ发生有关。

肿瘤坏死因子０【可能通过调节ＮＯ和前列腺素而对高动力循环发生作用。

１．３．４生长因子近年来几项关于ＰＨＧ患者和ＰＨＧ动物模型的研究表明，胃黏膜的转化生长因子０ｔ、表皮生长因子、血管内皮生长因子均参与了ＰＨＧ的形成一Ｊ。

１．３．５胰高糖素通过降低血管平滑肌对血管收缩剂的敏感性而起血管扩张作用。

现已知，３０％一４０％内脏血流量增加可用胰高糖素来解释。

推测胰高糖素参与了门脉高压胃黏膜高灌注状态的形成¨…。

１．４幽门螺杆菌曾认为是一个重要的致病因子，但目前国内外研究认为，ＰＨＧ的发生、发展与幽门螺杆菌无关‘１１］。

２ＰＨＧ的临床表现和诊断
２．１临床表现ＰＨＧ的临床症状没有特异性，主要表现为出血，与食管一胃底静脉曲张破裂急性大出血不同的是，ＰＨＧ出血多为慢性出血，出血量与ＰＨＧ的持续时间及病变范围和严重程度有关。

一般为小量出血，可自行停止，但易反复发作，首次出血后１２个月内的再出血率达６２％¨“。

２．２诊断内镜检查是ＰＨＧ诊断的主要依据。

１９８５年ＭｃＣｏｒｍａｃｋ等…提出将ＰＨＧ分为轻度和重度两型，轻型表现为胃黏膜表面呈马赛克样改变（红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔）或猩红热样疹。

重型表现为：①樱桃红样斑点，常发生在蛇皮样改变的黏膜岛上；②弥漫性胃黏膜出血性病变。

新意大利内镜俱乐部将ＰＨＧ内镜下表现归纳为４种基本表现¨３｜：马赛克样损害、红点损害、樱桃红斑点状损害、黑棕斑点损害，其中马赛克样改变是ＰＨＧ的特征性改变。

Ｐａｐａｚｉａｎ等¨４０发现，马赛克样改变对诊断ＰＨＧ的敏感度为９４％，特异度为９９％；组织学上显示黏膜层和黏膜下层毛细血管和小静脉扩张而不伴有糜烂、炎症和纤维性血栓；超声内镜见胃壁增厚，门静脉、脾静脉增宽，或有门脉侧支循环建立的依据；ＣＴ增强胃壁内层延迟期强化，胃底黏膜呈结节样肥厚。

３治疗
３．１药物治疗
３．１．１Ｂ受体阻滞剂ＰＨＧ药物治疗首选１３受体阻滞剂如普萘洛尔，其通过改善内脏高动力循环，减少门静脉及其侧支循环血流量来降低门静脉压，用于ＰＨＧ及其出血的治疗已获得一定疗效。

Ｓａｔｉｎ等【ｌ副的研究结果表明，在曲张静脉的结扎治疗基础上应用普萘洛尔将降低术后出血的可能。

３．１．２垂体后叶素主要收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，使ＰＨＧ胃黏膜扭曲、扩张的血管回缩，缓解胃充血和淤血。

研究表明，血管加压素和特利加压素均显著减少胃黏膜血流量，有效地控制肝硬化食管静脉曲张破裂出血¨６‘。

３．１．３生长抑素及其类似物应用对治疗ＰＨＧ可能有效。

主要是通过减少内脏血流，使胃的血流减少，降低了胃部的局部压力。

生长抑索善得定，通过抑制胰高血糖素分泌，引起内脏血流量减少和门脉压下降，而无全身其他改变，优于血管加压素ⅢＪ。

但最近的研究表明，它们对门脉压的降低是暂时的，因此，对于合并慢性出血的患者使用是无效的。

３．１．４其他有报道，雌激素和孕酮可引起胃血流和门脉压的降低，表明它们在降低ＰＨＧ的发生和预防中可能有作用。

硝苯吡啶、硝酸甘油等药物也有应用于治疗ＰＨＧ的报道¨引。

３．２内镜治疗对于ＰＨＧ出血的患者，可采用内镜下喷洒或局部注射组织粘合剂等止血药物¨９ｌ。

微波或激光照射瑚。

等方法亦有一定的止血作用。

３．３介入治疗
３．３．１经皮脾动脉栓塞术脾静脉血流是门静脉的重要来源，经皮脾动脉栓塞术栓塞脾动脉后，脾静脉血流相应减少，进而减少门静脉血流，降低门静脉压力，改善ＰＨＧ。

该术远期疗效并不佳，可能与肠系膜血流代偿性增加导致门静脉压力下降不明显
万方数据
有关。

３．３．２经颈静脉肝内门体静脉支架分流术是一ｒ２］种非外科门体分流术，降低门静脉压力效果确切，对
肝硬化静脉曲张性破裂出血、ＰＨＧ急性出血和顽固『３１性腹水均有良好疗效，尤其适用于ＣｈｉｌｄＣ级患者。

近年来因其不良反应较大，已较少用于预防性治疗［４］ＰＨＧ出血，主张在其他止血方法无效时才予以
考虑‘２¨。

［５］３．４手术治疗主要有３种手术方式，即分流术、
断流术和联合性手术。

对食管静脉曲张合并ＰＨＧ［６Ｊ时，应根据患者出血情况、静脉曲张程度及肝功能状
况选择术式，同时应考虑手术对ＰＨＧ的影响。

①分
流术是通过降低门静脉压改善胃静脉回流，改善胃Ｈ１黏膜微循环来实现其治疗目的，效果肯定。

但分流
术后门静脉血流量大幅度降低，导致人肝血流量减ｐｏ少，使肝性脑病发生率增高，故分流术被用来控制药
物及内镜治疗失败的急、慢性ＰＨＧ出血的患者，或者
Ｐ。

预防静脉出血∞２Ｊ。

②断流术的近期止血效果良好，
术后仍存在门静脉高压有利于维持门静脉入肝血流¨叫量，肝性脑病发生率低，但断流术使ＰＨＧ加重，往往
是术后再出血的主要因素。

③联合性手术从理论上『】１１讲汲取了上述两种手术方式的优点，既能适当降低
门静脉压和减少门静脉血流，又能彻底止血，而且能
够维持较多的门静脉向肝血流，是食管静脉重度曲［１２］张伴重型ＰＨＧ患者的理想术式。

但联合手术操作复［１３］杂，创伤大，技术要求高，应选择有大出血史及肝功
能ＣｈｉｌｄＡ、Ｂ级患者和重型ＰＨＧ患者施行联合手
术，术后仍服用普萘洛尔。

３．５肝移植是彻底改善门静脉高压并有效治疗［１４］ＰＨＧ的一种方法。

目前，全世界已累计实施肝移植…，例数超过１ｌ万，患者１年和３年的存活率分别为
９０％和８０％，５年存活率达６５％～７５％。

近年来国内
移植也得到较快发展，但由于供体数量有限，费用高『１６］昂，手术技术及术后处理等诸多因素的影响，尚未能
成为治疗ＰＨＧ的常规或首选方法。

４展望［１７］ＰＨＧ是肝硬化或肝外型门静脉高压症的并发症
之一，其发病机制尚不十分清楚，最主要的病因是门［１８］静脉高压。

积极治疗原发肝病尽快改善肝功能和降…，低门静脉压是防治本病的关键。

除外科手术外，目。

前仍没有可靠的方法降低门静脉压，采取不同机制［２０３的药物联合治疗是临床研究ＰＨＧ的新方向。

对
ＰＨＧ患者无论是药物治疗还是手术治疗，都需进一［２１］
步探索。

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收稿日期：２００８－８—１２修回日期：２００８埘一ｌｌ
万方数据。