最新二十六章胆道疾病病人的护理

T管引流的目的
引流胆汁 引流残余结石 支撑胆道
腹腔镜胆囊切除术的禁忌证
1. 疑有胆囊癌变者 2. 合并原发性胆管结石及胆管狭窄者 3. 腹腔内严重感染及腹膜炎 4. 疑有腹腔广泛粘连者 5. 合并妊娠者 6. 有出血倾向或凝血功能障碍者 7. 有严重心肺等重要脏器功能障碍而
难以耐受全身麻醉及手术者。
1. 造影前2~3天少食产气食物。 2. 造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆
汁，晚餐以无脂饮食为宜。 3. 造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分
钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食。 4. 服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后
摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后30~60分 钟摄第三张片。 5. 准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂 的吸收和显影。
慢性胆囊炎的治疗
症状明显且伴结石者：胆囊切除术
症状轻而无结石者：先非手术治疗， 控制感染，症状缓解后择期手术。
年老体弱不能耐受手术者，可采用非 手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、 利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法 等。
胆管结石的分类
依据病因分类
原发性胆管结石 继发性胆管结石
依据结石所在部位分类
肝外胆管结石 肝内胆管结石
静脉法胆道造影注意事项
检查前少进产气食物，前一日午餐 进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。 检查前晚服缓泻剂。 检查日晨禁食。 检查前作碘过敏试验。
经皮肝穿刺胆道造影注意事项
术前检查出凝血时间、血小板计数、凝 血酶原时间。
有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出 血倾向后再检查。
检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏 试验。
肝外胆管结石的病理变化
胆管梗 阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎
肝内胆管结石的病理变化
多合并有肝外胆管结石 肝内胆管狭窄 胆管炎或肝胆管癌的病理变化
胆管结石、胆管炎的临床表现
肝外胆管结石引起胆道感染： Charcot三联症
腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样 绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩 背部放射，伴有恶心、呕吐。 寒颤、高热：呈持张热。 黄疸：多呈间歇性和波动性变化。
检查前3天全身应用抗菌素。
术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。
ERCP的目的
诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞学检查 取除胆道结石
ERCP的适应证
胆道疾病伴黄疸 十二指肠及乳头部的病变 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹 部肿瘤 胆胰先天性异常 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病
胆总管探查、T型管引流术的指征
术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有 阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病 史者。
术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩 张。
手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块， 胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰 头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
二十六章胆注意事项
空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。
超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或 钡餐检查3日后进行。
肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排 便后检查，以减少气体干扰。
检查过程中的体位：左侧位、半坐位、 膝胸位等。
口服胆囊造影法注意事项
非手术治疗
禁食、胃肠减压 补液、记录出入量 控制感染 解痉止痛 中药溶石疗法
胆囊切除术的指征
口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过2~3cm； 全并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和心肺功能障碍者。 发病在48~72小时内； 非手术治疗无效且病情发展的； 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、 弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、 急性坏死性胰腺炎等）
胆囊结石、急性胆囊炎的诊断
症状 体征 白细胞计数及中性粒细胞比例增 高 血清转氨酶及胆红素的异常 B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚 至有双边征），胆囊结石影像。
胆囊结石、急性胆囊炎的治疗
手术治疗
胆囊切除术（或同时行胆总管探 查、T型管引流术）
经腹切口胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。
肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联 症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管 瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、 门静脉高压、肝胆管癌。
慢性胆囊炎的病理
胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性 细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁 增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩 胆汁的功能，并与周围组织粘连。
慢性胆囊炎的临床表现
症状不典型； 多数病人有典型的胆绞痛史； 厌油腻食物、腹胀、嗳气、 消化不良症状； 右上腹和肩背部隐痛。
慢性胆囊炎的诊断
病史、临床表现 B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空 功能减弱或消失，可有结石影； 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显 影； 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别 （纤维胃镜或上消化道钡餐）
胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现
腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发， 阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发 热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。 消化道症状 Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊 壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可 引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作 的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现 感染性休克表现。
盐等多种成分混合组成。 按结石形成的部位可分为 1. 胆囊结石 2. 胆管结石
① 按形成原因分 原发性胆管结石 继发性胆管结石
② 按形成部位分 肝外胆管结石 肝内胆管结石
胆石的成因
胆道感染 代谢异常
胆囊结石、急性胆囊炎的病因
胆囊管梗阻 细菌感染 创伤、化学性刺激
胆囊结石的病理改变
胆囊积液——白胆汁 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔
ERCP的护理
病人准备：内镜检查前常规准备， 术前15分钟常规注射安定 5~10mg，东莨菪碱20mg。
造影后2小时方可进食。
注意观察急性胰腺炎、胆管炎等 并发症。
遵医嘱给予抗菌素。
第三节 胆石病和胆道感染
胆石的分类
按其成分不同可分为： 1. 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。 2. 胆色素结石：含胆色素为主。 3. 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙