儿科护理学-结核病患儿的护理

第十八章结核病患儿的护理

第一节概述

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各个脏器均可受累，结核病是小儿时期的重要传染病。

其中以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病引起死亡的主要原因。

病因

结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。

对人具有致病性的主要是人型和牛型结核杆菌，其中人型是人类结核病的主要病原体。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖体，结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。结核类脂质对细菌具有保护性，使其对酸、碱、消毒剂的耐受力较强，冰冻1年半仍保持活力，对湿热比较敏感，经65℃30分钟或干热100℃20分钟即可灭活。痰液内结核菌用5%苯酚或20%含氯石灰须经24小时处理才能被杀灭。

发病机制

机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时也产生变态反应，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。

小儿初次感染结核菌是否发展成为结核病，取决于细菌的毒力、数量和机体的免疫力。

细胞免疫

小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应（Ⅳ型变态反应），此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等变态反应性表现。

结核病的发病情况变态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时，如在细胞免疫缺陷病时则结核病发病较多，病情较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反应过分强烈时，表现为干酪样坏死或结核播散。

流行病学

1.传染源开放性肺结核患者是主要传染源。

2.途径呼吸道为主要传染途径，飞沫传播。

小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。少数经消化道传染，如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其他食物等可产生咽部或肠道原发病灶。新生儿对结核菌非常易感。生活

贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。

结核菌素试验

小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。

结素反应属于迟发型变态反应。

结核菌素试验

1.试验方法：

A.试剂：结核菌纯蛋白衍化物（PPD）

B.剂量：一般用0.1ml（每0.1ml含5个结核菌素单位）

C.注射部位：左前臂掌侧中下1/3交界处皮内注射成直径6～10mm的皮丘

D.结果判断：48～72小时局部皮肤硬结横-纵径平均值判断其反应强度

E.判断标准★★

硬结直径（mm）结果

＜5 －

5～9 ＋

10～19 ＋＋

＞20 ＋＋＋

局部水疱、破溃、淋巴管炎＋＋＋＋

若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜用1结核菌素单位的PPD 试验，以防局部过度反应及可能引起的体内病灶反应。

PPD红肿硬结面积为18mm，你应判断

A.（-）

B.（＋）

C.（＋＋）

D.（＋＋＋）

E.（＋＋＋＋）

『正确答案』C

『答案解析』

硬结直径（mm）结果

＜5 －

5～9 ＋

10～19 ＋＋

＞20 ＋＋＋

局部水疱、破溃、淋巴管炎＋＋＋＋

2.临床意义：

1）阳性反应：

A.接种过卡介苗；

B.婴幼儿、未种卡介苗而呈阳性表示有新的结核病灶，年龄愈小活动性结核可能性愈大；

C.年长儿无明显临床症状、一般阳性反应，表示有过结核感染；

D.强阳性反应：活动性结核病；

E.由阴性反应转为阳性反应或反应强度由原来＜10mm增至＞10mm以上，且增幅＞6mm时示有新近感染。

2）阴性反应：

A.未有过结核感染；

B.初次感染4～8周内（结核变态反应前期★）；

C.技术误差或试剂失效；

D.机体免疫反应受抑制出现的假阴性反应，如危重结核病★急性传染病★如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；

E.使用激素和其他免疫抑制剂时★免疫缺陷病★重度营养不良★等细胞免疫功能低下者。

假阴性

初次感染4～8周内；

如危重结核病★；

急性传染病★如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；

使用激素和其他免疫抑制剂时★；

免疫缺陷病★；

重度营养不良★。

接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别

结核菌素试验下列哪项不正确

A.皮内注射0.1mlPPD

B.48～72小时看结果

C.注射部位为左前臂掌侧面中、下1/3交界处

D.注射部位左上前臂三角肌下缘

E.测局部硬结范围，取纵横两者平均直径判断强度

『正确答案』D

『答案解析』注射部位为左前臂掌侧面中、下1/3交界处，选项D描述错误。

PPD试验假阴性常见于

A.患麻疹3个月后

B.急性粟粒性肺结核

C.接种卡介苗8周后

D.患支气管肺炎时

E.未接种卡介苗

『正确答案』B

『答案解析』假阴性：

初次感染4～8周内；

如危重结核病；

急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；

使用激素和其他免疫抑制剂时；

免疫缺陷病；

重度营养不良。

对未接种卡介苗者，结核菌素试验阳性的解释，最准确的是

A.曾感染结核分枝杆菌

B.曾接触肺结核患者

C.处于结核病的活动期

D.体液免疫功能正常

E.已获得对结核感染的免疫力

『正确答案』C

『答案解析』婴幼儿、未种卡介苗而呈阳性表示有新的结核病灶，年龄愈小活动性结核可能性愈大。

患儿，男，2岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作PPD，72小时后硬结直径20mm，红晕直径30mm，持续7天后仍留有色素，其最大可能是

A.接种卡介苗后反应

B.活动性结核病

C.局部注射后感染

D.免疫力增强记忆反应

E.其他分枝杆菌交叉感染

『正确答案』B

『答案解析』

强阳性反应：活动性结核病。

实验室检查

1.结核杆菌检查从痰、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。

2.血沉多增快，结合临床表现及X线检查可协助判断结核病的活动性。

诊断TB最特异的方法-PPD实验。

3.免疫学诊断及生物学基因诊断可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法对患儿血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。

X线检查 X线检查是诊断小儿肺结核的主要方法，胸片检查可确定病灶的部位、范围、性质、发展和决定治疗方案。最好同时作正、侧位胸片检查，侧位片可发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶。必要时进行断层或CT检查。

其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、检眼镜检查。

预防

（一）控制传染源

结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防