支气管肺癌

戒烟≥16年后，既往吸烟1-20支/日者，肺癌的发病风险下降
为未吸烟者的1.6倍,既往吸烟20支/日者,下降为4.0倍
Blot WJ, et al. JNCI 1986;77:993-1000 Hackshaw AK, et al. BMJ 1997;315:980-988
肺癌相关的遗传学异常
NSCLC的主要组织类型
68
吸烟者 vs 非吸烟者
56
鳞状细胞癌
男性
38
腺癌
大细胞癌 小细胞癌 支气管肺泡癌
女性
35 27
21 17
23
23
22 13 11
10 6 5 1 3
9
10
2
吸烟者 (%)
非吸烟者 (%)
吸烟者 (%)
非吸烟者 (%)
Adapted from Rosenow and Carr.
(二)小细胞肺癌(small lung cancer,SCLC)
肺癌主要组织学类型的发生率
18% 小细胞肺癌
40% 腺癌
15% 大细胞癌
* 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。
Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
鳞状细胞癌


男性多见，与吸烟密切相关 血行转移发生较晚，手术切除疗效较好 对放、化疗敏感性低于SCLC 易引起阻塞性肺炎 肿块易发生中心坏死和形成空洞 组织学特点：癌巢内可见角化现象、有 细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠
腺 癌

多见于女性，¾ 为周边型 易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移 主要来自支气管腺体 需与转移性腺癌鉴别 易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明 显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌
神经肌病

肌无力综合症
( Eaton-Lambert 综合征)

多发性肌炎

癌性神经肌病
神经病变

混合性感觉神经病变

感觉运动性神经病变
脑 病

脊髓病 栓塞性脑梗死 痴呆
精神病
皮肤病变





色素沉着 瘙痒 掌趾皮肤过度 角化症 多毛症 黑棘皮病 微黑环形红斑
血

肺癌的诊断
可疑肺癌的诊断 X光胸片 CT 扫描 ？PET 周围型肿瘤 中央型肿瘤 未缓解的节段性肺炎 咯血
备选方案 经皮细针穿刺 支气管镜 电视辅助的胸腔镜 (楔形切除或针穿) 开胸手术
备选方案 痰细胞学检查 支气管镜 经皮细针穿刺 开胸手术
Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. 2005;753-845.
发病率指每 100,000中的发病人数。
温带南美 男/女 55.1/7.6
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.
肺癌的5年生存率
西欧/北欧
东欧 日本 澳洲 中国 中东/北非 中非/南非
7% 12% 21% 13%
8%
8% 10% 20%
北美
中美洲/加勒比 14%
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.
中国肺癌流行病学回顾
2000和2005年肺癌患者数
患者数
600,000 2000 2005 497,908
30.5% 26.9%
500,000 400,000 332,286 300,000 200,000 100,000 0 261,839 165,622 119,648 381,487
38.4%
男
女
总
Yang et al, 2005
中国肺癌死亡率

70年代~90年代上升111.85%
癌症中的死因由第四位攀升第一位
肺癌的病因

吸烟 大气污染
室内微小环境的污染
职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷） 慢性肺部疾病


营养状况
遗传因素
吸 烟

肺癌病人中3/4有重度吸烟 吸烟者比不吸烟者发病高10～13倍 19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大 吸烟与肺鳞癌、 小细胞肺癌(SCLC) 关系密切
至2025年，我国每年死于肺癌者达100万人
以上
肺癌的发病率
肺癌的病因
西欧 东欧 日本 澳洲 中国 北非 南非 北美 中美洲
男/女 54.8/ 8.1
男/女 75.9/10.3 男/女 39.3/11.2
男/女 47.6/16.1
男/女 34.7/13.4 男/女 12.9/2.6 男/女 29.1/7.7 男/女 69.6/32.9 男/女 19.3/7.9
小细胞肺癌（SCLC）


多见于男性 恶性度最高，对放、化疗均敏感 发病率有明显增高趋势，占肺癌25% 多数起源于大的支气管，为中心型 早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确诊 60～88％的病人已全身转移 典型燕麦细胞约二倍于淋巴细胞, 胞浆稀少, 核 深染，分裂像多见, 核仁不易观察到
咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 发热
临床表现
肿瘤胸内蔓延



胸痛 呼吸困难 声嘶 上腔静脉阻塞 膈肌麻痹
临床表现
贺纳综合征(Horner’s syndrome) 位于肺尖 部的 肺癌称肺上沟癌(Pancost 癌)，可压迫 颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小， 眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。 潘寇综合征(Pancoast’s syndrome) 在贺纳综 合征的基础上肿瘤进一步破坏第1，2肋骨和臂 丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的 烧灼样疼痛，在夜间尤甚。
临床表现
非转移的症状


一些少见症状或体征，该表现不是肿瘤直接作用 或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或 同时发生 这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，称肺癌 的肺外表现 Paraneoplastic Syndromes
内分泌异常



抗利尿激素分泌失常(SIADH) 异位ACTH分泌(cushing's综合征) 异位副甲状腺素及高钙血症 黑色素细胞刺激素 绒毛膜促性激素 生长激素 胰岛素原样物质
腺鳞癌


具有明确的腺癌、鳞癌的组织 结构 电镜观察下，腺鳞癌高达49%
NSCLC诊断时的体征和症状
咳嗽 咳嗽 呼吸困难 胸痛 咯血 肺炎 体重减轻 全身虚弱
40
30 25 15 15 40 35 35 15 15 发生频率(%)
缺乏食欲
发热 贫血
临床表现
原发肿瘤的症状

细支气管肺泡癌

属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.8～4% 均位于肺的周边 分为单个结节型、多发结节型及弥漫型 电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的Clara 细胞、Ⅱ型肺泡细胞及粘液细胞
大细胞癌



高度恶性 多发生于周边 在肺癌中占2. 2%～8.6% 瘤细胞大，形态多样，核大，染色深， 核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成
管
游走性血栓性静脉炎
无菌性心内膜炎
心内膜炎

动脉栓塞
结缔组织病

杵状指


肺性肥大性骨关节病
厚皮骨膜病
免疫性疾病



皮肌炎 系统性硬化 膜性肾球肾炎 佝偻病 腹膜后纤维化 慢性甲状腺炎
血

液


贫血 溶血性贫血 红细胞发育不全 血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血 纤维蛋白原低下血症 嗜伊红细胞增多症
支气管肺癌
讲授目的和要求
1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗 原则。
2.熟悉本病的病理特点。
肺
癌
诊 断
肺

癌
当今世界上严重威胁人类健康与生命的 恶性肿瘤


发病率在多数国家呈明显增高趋向
近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤 死亡率的第一位
肺

癌
全世界每年有135万左右新病人 每年110万人死于此病 男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死）
诊断方法

熟悉本病各种临床表现 及时进行全面体检 Ｘ线 痰细胞学 支气管镜检查
约70～95%的肺癌病人可得到确诊
胸部Ｘ线检查
中心型肺癌
Hale Waihona Puke Baidu
直接Ｘ线征象
支气管壁不规则增厚、狭窄及终断 管内可见肿物 肿物边缘有切迹、分叶及毛刺

横Ｓ型的Ｘ线征象（肿物与不张肺、阻塞
性肺炎并存时）
低剂量螺旋 CT Low-dose spiral CT，LDCT



20—30秒内通过一两次屏气扫描整个胸部 消除呼吸相不一致的层面不连续，避免了漏诊 和重复扫描 少心脏及大血管搏动产生的伪影 能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征 采用30~50mA管电流，放射剂量小，仅是传 统CT的1/6 初步认为LDCT对肺的检出敏感性高于X线胸片 及传统CT，有利于发现早期肺癌
肺癌的CT扫描图像
左上叶肺癌并左上叶不张
左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎
MRI
具有一定的分辨意义，对 肺内病灶分辨率不如CT高
肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像
螺旋式CT


连续性扫描速度快 可进行图像三维重建 显示直径小于5mm的小结节 显示中央气管内病变及第６～７级 支气管及小血管 明确病灶与周围气道、血管关系
症状和体征


凡40岁以上 长期吸烟 患有慢性呼吸道疾病 具有肿瘤家族史 致癌职业接触史者的高危人群 有下述临床表现应考虑除外 肺癌
症状和体征



不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰 原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续２～ ３周不愈 肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有 增大 有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现 体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音
遗传学异常
染色体3p缺失 p53 基因突变 Rb 基因异常 myc 癌基因家族
NSCLC†
X X* X X*
SCLC‡
X X X* X
K-ras 癌基因突变
*在肿瘤细胞系中;
†非小细胞肺癌; ‡小细胞肺癌
X
Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995;385-413. Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420.

周边性肺癌



动态观察肿物逐渐增大 有血管束集征 引流的肺门淋巴结肿大 肺段性阻塞性肺炎 胸腔积液 肋骨受侵
图1 右肺上叶肺癌合并肺 不张下缘呈“S”形（a） 肺癌中有坏死空洞（b）
图2 周围型肺癌有切迹（a） 周 围有长短不等的毛刺（b） 肺门淋巴结肿大（c）
胸部Ｘ线检查

细支气管肺泡癌

Ｘ线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双 肺弥漫小结节型 部分病灶发展缓慢，经历数年无变化 易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎 和肺间质病变

肺癌的X线胸片
胸部CT




胸部CT分辨率高，可发现更小和特殊 部位的病灶 了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度 显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺 癌的临床分期 精确度50%
吸烟




肺癌发病与吸烟时间、每日吸烟量密 切相关 每日吸烟20支、持续40年（40年包） 得肺癌的风险度非常高 被动吸烟也是肺癌危险因素 配偶吸烟的人群肺癌发病率高25% 工作场所被动吸烟肺癌发病率高17%
被动吸烟和戒烟

被动吸烟者的肺癌发生率增高30%
戒烟后发生肺癌的风险下降，但仍高于从未吸烟者 10年后的发病风险约为继续吸烟者的50%
病

理
1999年世界卫生组织对肺 癌的分类作了进一步修改
病理学
一.按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 发生在段支气管致主支气 管的癌肿,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和 小细胞未分化癌多见. 2.周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌 肿,约占1/4,以腺癌较为多见.
二.按组织病理学分类
(一) 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancle,NSCLC) 鳞状细胞癌,腺癌,大细胞癌,鳞腺癌,类癌, 支气管腺体癌等
临床表现
远处转移 锁骨上、颈部等淋巴结肿大 中枢神经系统 脊髓束受压迫 肝转移
局部和远处扩散
脑 (10-50%)
引流淋巴结 心包 肺 胸膜 肝脏 (~35%) 肾上腺 (1035%) 皮肤 骨骼 (30-40%)
Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
胸部Ｘ线检查

中心型肺癌

间接征象

气管狭窄 局限性肺气肿 肺不张 阻塞性肺炎 继发性肺脓疡
胸部Ｘ线检查

周边性肺癌

发生于段和段以下支气管 早期直径＜2cm 呈结节状、球型、淡片或网状阴影 结节内常有小空泡征 周边有毛刺、切迹及分叶 胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）
胸部Ｘ线检查