慢性肾脏疾病临床实践指南

成人计算GFR方法
MDRD 公式: (K/DOQI 2002)
GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742 女性) (1.210 黑人)
简化MDRD公式: (JASN 2000)
GFR=exp(5.228-1.154 x ln(Scr)-0.203 x ln(年龄) -[0.299 女性]+[0.192黑人])
CKD患者家族中ESRD频率
60% 40%
50.80%
35.30%
20%
13.90%
0%
≥90
60-90
< 60
Cockcroft-Gault Creatinie clearance
AJKD
ESRD患者家族中蛋白尿频率
60% 53.30%
40%
36.80%
20% 0%
5.20% 2.40% 2.40%
EBPG 2002
指南3. CKD的高危人群
一些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危因素。
➢ 作为常规体检的部分，应对所有的个体都进行评估（临床 因素和社会地理因素评估） ，以确定他们是否有发展为慢 性肾脏疾病的危险。
➢ 可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行 GFR水平的测定。
慢性肾脏疾病临床实践指南： 评估、分类和分层
K/DOQI
Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation,Classification and Stratification.
DOQI
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
WHY K/DOQI ?
➢背景 ➢目标 ➢演变 ➢意义
WHY K/DOQI ?
➢演变
1995年NKF开始组织透析病人生存质量(DOQI)的研究。 1997年DOQI指南公布。产生了显著的影响。 越来越多的证据显示：要想进一步改善透析病人的预 后，必须首先改善ESRD病人的健康状态。在必须进 行肾脏替代治疗之前，从肾脏的早期损伤到ESRD的 各个阶段都有很多机会改善患者的预后。 1999年NKF决定将初始的DOQI扩展至整个肾脏病领 域 。 Dialysis 改 为 Disease 。 新 的 指 南 称 为 K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)。 2002年K/DOQI公布。K/DOQI的制定原则。
成人计算GFR方法
Cockcroft-Gault公式：
男性： GFR=（140-年龄）x 体重kg /（72 x Scr mg / dl） 女性： GFR=（140-年龄）x 体重kg /（85 x Scr mg / dl）
下列情况时GFR评估可能需测定清除率
➢ 年龄或身材大小极端 ➢ 严重营养不良或肥胖 ➢ 骨骼肌疾病 ➢ 截瘫或四肢瘫痪 ➢ 素食 ➢ 肾功能快速变化 ➢ 应用有明显毒性，并靠肾排泄的药物以前 ➢ 当GFR＜30ml/min ➢ 或为了决定对透析的需要时不能采用Cockcroft和Gualt
公式或Cr倒数标绘。
EBPG 2002
指南4. GFR的评估
➢ 自动分析仪制造商和临床实验室应当使用国际标准校 正血清肌酐检测。
➢ 用收集定时尿量（如24小时）肌酐清除率测定不能改 善其GFR估计值，且不优于预测公式得出的GFR估计 值。在以下情况下24小时尿标本可提供有用信息：
➢ 特别的规定饮食摄入个体的GFR估计（素食者饮食， 肌酐酸补充）或肌肉容积异常个体的GFR估计（截肢 术，营养不良，肌肉萎缩）。
➢ 饮食和营养状态的评估。 ➢ 需要开始透析。
指南5. 蛋白尿的评价
➢ 正常人尿中可以排出非常少的蛋白。 ➢ 尿蛋白排出持续增加通常提示肾损伤。肾脏疾病的类型
决定了尿蛋白的种类，如白蛋白或低分子量球蛋白。 ➢ 尿白蛋白排出增加是糖尿病、肾小球疾病和高血压所致
CKD的敏感指标。 ➢ 低分子量球蛋白排出增加是某些类型的小管间质性疾病
Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation,Classification and Stratification.
DOQI
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
慢性肾脏疾病的评价和治疗需要了解单独的但与本病 相关的概念：诊断，疾病的合并症，疾病的严重性，并发 症，肾功能丧失和发生心血管疾病的危险因素。
➢ CKD患者应当被评价和确定： ➢ 诊断（肾脏疾病的类型） ➢ 合并症情况 ➢ 肾功能水平评价的严重程度 ➢ 与肾功能水平相关的并发症 ➢ 肾功能丧失的危险 ➢ 发生心血管疾病的危险
NHANESⅢ1988~1994
Prevalence of CKD in the US Population
12
10.9
10
8
6
4
2
0 ≥1.5
3 0.8
≥1.7
≥2.0
Serum Creatinine mg/dl
0.304
ESRD NHANES Ⅲ USRDS
指南1. 慢性肾脏疾病的定义和分期
60-89
筛查 减少CKD危险因素 诊断和治疗 治疗合并症 延缓CKD进展 减少CVD患病危 评估进展
30-59 15-29
<15或透析
评价和治疗并发症 做肾脏替代治疗准备
替代治疗尿毒症
指南4. GFR的评估
GFR的估计是评价肾功能的最好指标。 ➢ GFR的评估是采用预测公式由血清肌酐浓度和年龄、
AJKD 2002 39, S 1~266.
WHY K/DOQI ?
➢背景 ➢目标 ➢演变 ➢意义
WHY K/DOQI ?
➢ 意义
用语统一： 1. 更好地估计早期CKD发生率及可能发生CKD
的高危人群 2. 推荐一些发现早期肾损害及向末期进展的实
验室指标 3. 将疾病的临床表现和肾脏病的分期联系 4. 评价CKD进展的危险因素和其他不良预后相
关的危险因素 5. 对延缓肾脏病进展、预防不利因素发生的治
疗方法进行评价
WHY K/DOQI ?
➢意义
CKD是世界范围内的公共健康问题 很多CKD未被诊断和治疗，丧失了阻止其进展的机会。 CKD的一些不良后果，如CRF、CVD、过早死亡等可以 被避免或延缓 在成人CKD远较ESRD为多 在美国760万成人(4.3%)有3-5期CKD ( GFR<60ml/min ) 1100万人(6.3%)有肾脏损伤(持续蛋白尿)
性别、种族和体表面积这些变量计算出来的。以下公 式可提供有用的GFR估计值： ➢ 成年人，MDRD公式和Cockcroft-Gault公式； ➢ 儿童Schwartz和Counahan-Barrat公式。 ➢ 不应单独使用血清肌酐浓度评价肾功能水平。 ➢ 临床实验室除报告血清肌酐值外，还应报告采用预测 公式计算出的GFR估计值。
30-59 15-29
<15或透析
评价和治疗并发症 做肾脏替代治疗准备
替代治疗尿毒症
➢ 每次就诊均应对以下内容进行给药方法的评价：
➢ 基于肾功能水平的药物剂量调整
➢ 检测药物对肾功能或慢性肾脏疾病并发症潜在的不 利效应
➢ 检测药物的相互作用
➢ 如果可能，监测治疗药物
➢ 在慢性肾脏疾病的所有阶段应把自我管理的行为纳 入治疗计划
AJKD 2002 39, S 1~266.
WHY K/DOQI ?
➢背景 ➢目标 ➢演变 ➢意义
WHY K/DOQI ?
➢背景
透析技术作为肾脏替代治疗，拯救了数百万ESRD患者 生命。美国ESRD患者的现状、趋势及预后。 对肾脏疾病进展过程及其并发症的深入研究，导致延缓 慢性肾脏疾病(CKD)进展和缓解并发症的干预手段的进 步。对CKD干预的效果。 延缓CKD进展，早期治疗并发症，改善预后，提高生存 质量，应是肾脏病工作者今后的重点。 很多CKD未被诊断和治疗，丧失了阻止其进展的机会。 其原因是在CKD进展各阶段的分类和定义尚未达成一致。
25
20
15
10
5
0 <15 15-29 30-59
60-89
估计的GFR(ml/min)
>90 n=718
各专科转诊肾内科病人肾功能分布
病人百分比
70 60 50 40 30 20 10
0
内科
n = 213
计算的GFR (ml/min)
<15 15-29 30-59 60-89 >90
心血管
92
在CKD分期的基础上对每一位患者制定临床计划
阶段 描述
GFR(mL/min/1.73 m2)
方案
CKD危险增加
1 肾损伤 GFR正常或↑
2 肾损伤 GFR轻度↓
3 GFR中度↓ 4 GFR重度↓ 5 肾衰竭
≥90 (有CKD危险因素) ≥90
60-89
筛查 减少CKD危险因素 诊断和治疗 治疗合并症 延缓CKD进展 减少CVD患病危 评估进展
指南1. 慢性肾脏疾病的定义和分期
慢性肾脏疾病(CKD)的定义
标准 1.肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，有或无GFR
下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 肾脏损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2. GFR<60ml/min/1.73 m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据
注意：无论何种病因
➢ 被发现有CKD的个体，应按照指南2的规定进行评估和治 疗。
➢ 对有CKD高危因素而未发现CKD的个体，应进行降低危险 因素的治疗。并定期复查。
发生CKD的高危因素
➢ 糖尿病 ➢ 高血压 ➢ 自身免疫性疾病 ➢ 系统感染 ➢ 服用过与急性肾功能下降有关的药物 ➢ 急性肾衰竭恢复期 ➢ 年龄>60岁 ➢ 肾脏疾病家族史 ➢ 肾脏质量下降
的敏感指标。 ➢ 本指南中，“蛋白尿”指白蛋白、其他特殊蛋白、或总
蛋白排出增加；“白蛋白尿”特指尿中白蛋白排出增加。 “微量白蛋白尿”指尿中白蛋白排出超出正常范围但低 于总蛋白检测（test for total protein）的测出水平。 ➢ 由于慢性肾脏疾病的发生率和类型在成人和儿童不同， 对蛋白尿检测和监测的指导方针不同。
➢ 如果不能为慢性肾脏疾病的患者制定出临床治疗计划，不能 落实对病人的处方评价，或不能落实推荐的治疗，应当转诊 患者给肾脏内科专科医生，或与肾脏专科医生共同管理病人。 总之，当患者GFR <30 mL/min/ 1.73 m2时，应将病人转诊 给肾脏内科专科医生。
转诊时肾功能
病人百分比 35
30
80%病人GFR < 60 ml/min
WHY K/DOQI ?
➢背景 ➢目标 ➢演变 ➢意义
WHY K/DOQI ?
➢目标
提供一套有关CKD分期和评价的标准术语 对CKD定义 对CKD分期 对肾脏疾病的实验室检测指标进行评估 分析肾功能分期与CKD并发症的相关性 对肾功能丧失和发生心血管疾病的危险性进行分级 提供有关CKD分期、评价、危险因素、分层的临床指南 提供治疗指南（肾性骨病、脂代谢紊乱、血压控制正在 进行中）
None Trace 1+
2+
Dipstick Proteinuria
3+ AJKD
在CKD分期的基础上对每一位患者制定临床计划
阶段 描述
GFR(mL/min/1.73 m2)
方案
CKD危险增加
1 肾损伤 GFR正常或↑
2 肾损伤 GFR轻度↓
3 GFR中度↓ 4 GFR重度↓ 5 肾衰竭
≥90 (有CKD危险因素) ≥90
指南1. 慢性肾脏疾病的定义和分期
慢性肾脏病的分期
阶段
1 2 3 4 5
描述
GFR(mL/min/1.73 m2)
CKD危险增加(有CKD危险因素)
≥90
肾损伤，GFR正常或↑
≥90
肾损伤，GFR轻度↓
60-89
GFR中度↓
30-59
GFR重度↓
15-29
肾衰竭
<15或透析
指南2. 评价和治疗
内分泌
10
糖尿病 执业医生
26
192
其他
165
Levin,Horl ASN 2001
何时转往肾科诊所
当GFR＜60ml/min应考虑转诊，＜30ml/min必须转 诊，若无GFR测定，当连续2次Scr男＞150μmol /L， 女＞120μmol/L，相当于GFR50ml/min，不管这些 人有无CKD的其他指标，例如蛋白尿都要转诊。
通过早期发现和早期治疗，慢性肾脏疾病的不良结局常 常可以避免。通过常规实验室检查，可检测出较早期的 慢性肾脏疾病。 ➢ 无论何种病因，在肾脏损害和肾功能水平(肾小球滤过 率GFR)的基础上，慢性肾脏疾病的诊断可以建立。 ➢ 根据K/DOQI CKD分类：在慢性肾脏疾病患者中，无论 何种病因，应在肾功能水平的基础上进行分期。