药师在临床路径中如何发挥作用

重 点 医 嘱
长期医嘱： 长期医嘱： □Ⅰ级护理 □Ⅱ级护理 □术后半流食 临时医嘱： □术前禁食水 □急查血、尿常规（如门诊未查） □急查凝血功能 □肝肾功能 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
长期医嘱： □Ⅱ级护理 □术后半流食 临时医嘱： □根据患者情况决定检查项目
临床路径管理指导原则
组织管理
临床路径技术管理委员会
副主任以 上医生
临床路径指导评价小组
临床路径实施小组
个案 管理员
临床路径管理指导原则
开发与制定
选择病种
•常见病、多发病 •参考卫生部推荐文本
诊疗项目
•医嘱类项目 •非医嘱项目.
确定流程时间
• 主要诊疗阶段的时间范围 • 总时间
临床路径文本
•医师版临床路径表
diagnoses or require certain procedures.
临床路径的其它英文名称
• Critical Pathways
• • • • • •
clinical pathways integrated care pathways care guides clinical care plans care path care maps
临床路径与传统医疗模式
传统医学
•每一位医师依据 自己的“路径”进 行临床工作，产 生不同的结果 •没有统一的标准 ，质量很难有所 改进
临床路径
•综合专家的意见， 制定出一个公认的 标准路径 •标准统 一，所有检 查有据可循，结果 可以量化
临床路径的优点
1． 2． 3． 4． 5． 6． 7． 8． 9． 支持循证医学、临床治疗指南 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流 保证治疗项目精细化、标准化、程序化 减少治疗过程的随意化 提高医院资源的管理和利用 加强临床治疗的风险控制 缩短住院周期，减低费用 为无相关经验人员提供教育机会 改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性
提高医疗质量 降低医疗成本
实施临床路径的主要目的
• • • • 持续改进医疗服务的质量； 降低医疗过程的不连续性； 节约医疗成本； 适当地指导病人及其家属使其顺利进行预 期的治疗过程； • 使病人、家属、医师及其他人员对诊疗的 过程更加满意。
国外临床路径的发展
• 80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用 的不断上涨，提高卫生资源的利用效率， 对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补 助实行了以诊断相关分组(DRGs)为付款基 础的定额预付款制(DRGs—PPs．)。同一 类DRGs病人均按同样的标准付费，与医院 实际的服务成本无关，这样医院承担了更 多的经济风险，只有当所提供的服务成本 低于DRGs—PPs标准时，医疗才能盈利。 此后该模式受到了美国医学界的重视。
• 医疗设备的更新和新特药的应用，对医疗行业的 服务质量要求不断提高，导致医疗费用不断增加 • 2001年我卫生总费用已达5150.3亿元，占国民生 产总值的5.37％，并将以每年10％的速度增长， 个人卫生支出比重持续增加 • 医疗费用的增长超过了经济发展和居民可支配收 人的增长水平，用比较低廉的价格满足人民日益 增长的卫生保健需求，是社会的迫切要求 • 临床路径作为一种提高医疗护理质量，降低医疗 护理成本的全新的医疗护理服务模式，受到越来 越多的医院管理者和医护人员的青睐并接受
急性单纯性阑尾炎临床路径表单
时间 住院第4天（术后第3天） 住院第5天（术后第4天）
住院第6-7天 （术后第5-6天） □ 上级医师查房 主 □ 观察切口情况，有无感染 □ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者出院时间 □ 复查血常规及相关生化指 □ 检查及分析化验结果 要 标 □ 向患者交代出院注意事项、 诊 □ 完成术后第3天病程记录 复查日期和拆线日期 疗 □ 开具出院诊断书 □ 观察患者切口有无血肿， 工 渗血 □ 完成出院记录 □ 进食情况及一般生命体征 □ 通知出院处 作 长期医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 重 □通知出院 □Ⅱ级护理 Ⅲ级护理 点 □半流食 普食 医 临时医嘱： 嘱 □复查血常规及相关指标 □ 观察患者一般状况及切口 □ 观察患者一般状况及切口 协助患者办理出院手续 情况 情况 出院指导 主要护理 鼓励患者下床活动，促进 鼓励患者下床活动，促进 工作 肠功能恢复 肠功能恢复
• 澳大利亚Westchester医疗中心在1997年起 又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换 术、先天性心脏病手术等 • 病重范围也逐渐扩大，不再局限于外科手术 病人，从急性病向慢性病、从外科向内科、 从临床医疗服务到社区家庭医疗服务扩展， 例如卒中、糖尿病足、心力衰竭等。
中国临床路径的背景
中国的临床路径发展
• 临床路径自1996年引入我国大陆，当时并未获得 足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院 等少数几家大医院开展了临床路径探索。 • 直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径 的应用报道。 • 2002年，在北京召开了”临床路径研讨会” • 2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各 地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范 围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多
临床路径必须是医疗小组的共同合作才能完成，包括 医生、护士、药师、心理学专家、营养师、检验人员、
行政管理人员及其他辅助人员。
临床治疗的 综合模式： •治疗项目 •治疗效果 •进度表
•内容应当不 断更新 •行之有效的 记录模式
涉及整个 医疗团队
三、为什么要推行临床路径
美国 国内
诊断相关分组 定额预付款制
management plans that delineate key
steps along an optimal treatment timeline
to achieve a set of predetermined
intermediate and ultimate goals for
patients who have clearly defined
临床路径（Critical Pathways，CPs）
• 是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断 和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性 的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪 费，使服务对象获得最佳的照护品质。
临床路径（Critical Pathways，CPs）
• CPs can be defined as patient care
•患者版临床路径告知单
•临床路径变异记录单。
急性单纯性阑尾炎临床路径表
时间 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ □ □ 住院第1天（急诊手术） 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 □ □ □ □ 住院第2天（术后第1天） 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 □ □ □ 住院第3天（术后第2天） 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录
规定检查治疗的项目、 顺序和时限
建立标准化治疗模式
建立和执行临床路径步骤
1． 建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会 2． 确定适合标准化治疗模式的疾病或症状 3． 确定pathway的格式 4． 收集Clinical pathway的相关资料 5． 总结某项疾病治疗的临床资料 6． 收集临床指南及相关文献复习 7． 编写Clinical pathway 8． 监控执行情况，3~6月进行一次修正 9. 监控“计划调整”情况，分析结果 10．年度总结
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师
□

入院评估：一般情况、营养状况、 心理变化等 □ 术前准备 □ 术前宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班
□ □
观察患者病情变化 □ 观察患者一般状况，切口情况 嘱患者下床活动以利于肠 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患 功能恢复 者是否排气 □ 饮食指导 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2. 2. 白班 小夜班 白班 小夜班 大 大夜班 夜 班
• 该模式提出后受到了美国医学界的高度重视， 并逐步得以广泛应用，其核心亦从以护理为 主扩展到各学科专家共同合作完成。1991年， 美国健康服务机构VNA FIRST推出了家庭健 康照顾引导图工具（Home Health Care Map Tools），现称为VNA FIRST 家庭照顾措施 路径，（VNA FIRST Home Care Steps Protocols）。到2005年，对于家庭医疗中的 远程随访和电话随访有了标准化的远程医疗 临床路径。至此，临床路径已经迈出医院走 入了社区和家庭。
药师在临床路径中如何发挥作用
陈
孝
主要内容
一、卫生部实施临床路径的通知 二、什么叫临床路径 三、为什么要推行临床路径 四、临床路径的内容与实施 五、药师如何参与临床路径 六、总结
一、卫生部实施临床路径的通知
• 制定了22个专业112个病种临床路径，并 下发了《临床路径管理试点工作方案》。
• 两年时间
• 1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（New
England Medical Center）率先开始实行临床
路径，该中心的Karen Zander和Kathleen Bower选择了疾病诊断相关分类（DRGS）中 的部分病种，制定了以护理为主的临床路径服 务计划，既缩短了平均住院日和降低了医疗费 用，又达到了预期治疗效果。
中国的临床路径发展
• 卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》 (卫医管发〔2009〕99号) • 卫生部临床路径管理试点工作方案
– 组织实施阶段（2010年1月-2011年10月）
– 实施中期评估（2010年10月-11月）
– 试点工作评估总结（2011年11月-12月）