重症急性胰腺炎(SAP)

闭合处理
术后持续进行小网膜灌洗 坏死组织清除，开放或闭合处理是目 前外科手术治疗SAP的基本方式
三．内镜治疗的争议
1． B超证实胆囊或胆总管结石，临床有黄疸 者可考虑内镜下Oddi’s括约肌切开取石术 2． 不能肯定有结石，无黄疸者，是否要内镜
治疗则有争议
主张者认为
ERCP可发现一些B超未能显示结石或
T和WBC正常3d以上 CT提示胰腺坏死感染灶已基本消除 腹腔灌洗引流通畅
注意
停药时应留取标本培养，如感染复发再恢
复治疗
五.治疗策略认识和面临问题
1、 90年代后治疗观念的改变，SAP病死率↓
五．
，易产生“手术治疗效果不好”错觉，以致
一些有手术指征病人失去最佳手术时机
2、在SAP治疗中，如何选择和处理好内镜 治疗腹腔镜治疗和放射介入治疗，灌冼技 术与手术治疗关系还需进一步探索。
2、处于病程第一、第二期重迭阶段
坏死感染较早发生 也是手术时机
3、第二期后期阶段
胰腺坏死感染包裹 较理想的手术时机
手术原则
1、清除坏死组织、尽量保存有活力的胰腺组织
2、尽量减少术中和术后出血 3、保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度 排出和引流
手术方式
开放性处理 对手术切口的闭合进行控制，以 便反复多次有计划再手术清创
能障碍不再成为SAP死亡主因
胰腺和胰周感染成为SAP的主要死因
SAP治疗观念又一次转变
早期：
器官功能维护为中心的非手术治疗
无菌性坏死尽量采用非手术治疗
后期：
出现坏死感染采用手术治疗 总体死亡率下降到20%-30%
二、手术在SAP治疗中的地位 无菌性坏死
非手术
坏死感染
手术治疗
使大部分无菌坏死经非手术治愈
提供总热量20%的EN就可避免肠道屏障 功能破坏和菌种易位
早期EN应用原则
生命体征基本稳定
肠道可耐受 选择合适EN制剂
注意
应控制好血糖
应控制甘油三脂在<5mmol/L安全范围 推荐使用低脂MCT/LCT脂肪酸
4.感染防治
急性胰腺炎原属无菌性炎症 临床资料提示

8%-10%轻型急性胰腺炎和40-70%SAP继发 胰腺感染
应在CVP和肺A楔压（PAWP）指导下 扩容治疗适当增加胶体，避免或减轻 组织低灌注引起器官功能损害
3、合理营养支持
禁食和静脉补液是SAP早期治疗最基本措
施，正确处理营养支持与胰腺“休息疗法” 早期应尽量使用蛋白制品，肠功能恢复 后尽早应用空肠营养
人体免疫力75%位于胃肠道，EN是一种 很好免疫调节剂
胆道病变，可行乳头切开，改善胰液 引流，对胰腺炎消退有利
反对者认为
急诊ERCP易导致急性胆管炎或 加重急性胰腺炎
•
3． 对内镜治疗时机也有不同意见
主张入院后24、72小时施行 主张入院一周后施行 根据病人具体情况而定
四． SAP治疗中的几个问题
1、 针对病因治疗
任何疾病治疗只有针对病因，才能
死亡病例80%死因与胰腺感染有关
开始多为G（-）杆菌
SAP多为混合感染 需氧菌、厌氧菌、甚至真菌感染
百度文库
抗菌素应用常分为二个阶段
第一阶段经验用药 第二阶段针对性用药
注意
1、 用能透血胰屏障抗菌素
喹诺酮类
头孢三代 泰能
甲硝唑
怀疑真菌感染，尽快用抗真菌药物
抗菌素撤停标准和时机
1、 无胰腺感染的病人，感染源已得到控制， 抗菌药物多用一周左右 2、 SAP病人，伴胰源性腹腔感染和免疫功能↓ 多需用较长时间
3. SAP住院时间长，费用高，许多
临床实际问题还没有彻底解决
4. 大部分SAP病人胰腺功能受到损害，形
态发生改变，如何阻断SAP全身炎症反应 综合征或并发症的发生，对SAP加重因素--细胞因子、炎症介质研究，仍是今后研 究目标。
谢 谢
1925年Moynihan提出清创和腹腔引流的经典术式 C：1938年以Nordmann为代表全面保守治疗、早期手术
效果不佳，病死率↑
D：20世纪60-80年代
外科手术在SAP中重新确立
手术：清创引流→胰腺大部分切除、全胰切除 病死率：80%-90% → 40%-50%
E：90年代后
重症监护技术进步,休克和早期器官功
早期手术
1、急性暴发性胰腺炎
MODS
ICU监护： 手术减压引流 病情严重恶化
2．胆源性SAP
伴梗阻或胆管炎者
鼻胆管引流
内镜下十二指肠乳头切开 胆囊穿刺置管引流
剖腹手术
早期手术治疗策略
时机早 操作简单
延期手术
目的：胰腺及胰周坏死组织出现分界
时机：发病后3-4周是坏死组织清除术的 最佳时机
获得主动，取得明显效果，但SAP的 治疗却不容易做到
原因
引起SAP的病因多种多样
引起病理生理改变的原因还不清楚
临床医师对急性胰腺炎病因问题重视不够
注意
胆石症为最常见病因，但胆管下端 小结石或胆泥梗阻常不易发现，易
漏诊。胆道感染也常被胰腺炎的症 状掩盖
注意
高脂血症也常被忽视，应常规作血脂分析这
重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展
中山大学附属第一医院胃肠胰外科 陈正煊
急性胰腺炎处理争论100多年，
------今天已远非昔日可比 SAP病死率 早期 90年代后 80-90% 20-30%
原因：
诊断技术的进步
疾病了解深入 治疗经验积累 治疗手段发展
目前：
还有许多观点、方法上差异、 影响治疗效果
类病人应避免用TPN，停用诱发高血脂药物 。严重者应通过血浆置换，血脂分离器和血 滤治疗控制血脂。小剂量胰岛素和肝素也促 进血脂代谢降低血粘度
2. 代谢功能紊乱纠正
腹腔和腹膜后大量渗出导致血液浓缩和 血粘度增加
三高三低
a.高钠、高氯、高血糖---- 高渗状态 b. 低磷、低镁、低钙------- 神经系统功能障碍
一、手术与非手术治疗的争论
1、轻型胰腺炎用非手术治疗， 已达成共识 80%自限性，病死率<1% 3-5天内多自行消退
2、重症急性胰腺炎 治疗历史经历5个阶段 非手术→手术→非手术→扩大 手术→综合治疗（个体化治疗）
A：1889年Fitz认为“该病早期进行手术十分有害”
B：14年后认为：“早期手术治疗对SAP病人更有益”
如何确定胰腺坏死感染
临床症状与CT增强扫描相结合 排除全身其他感染病灶（包括
深静脉导管感染）
CT引导下细针穿刺细菌学检查
手术时机
通常坏死合并感染的时间在2周以后， 常在病程第二期开始或后期阶段，
常见以下特点
1、第二期开始阶段
病情好转后，出现脓毒综合征 CT描述证实胰腺坏死感染 有手术指征