医学PPT课件：类风湿关节炎(RA)
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5%有低滴度阳性，老年人更高。 所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性， RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。
35
（二）抗角蛋白抗体谱 （1）抗核周因子（APF）抗体 （2）抗角蛋白抗体（AKA） （3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA） （4）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白
二、血沉（ESR） 三、C反应蛋白（CRP）
ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性 无诊断特异性 注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一
32
四、自身抗体 （一）类风湿因子（RF）
是一种自身抗体 可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常规临床测得的是IgM型RF 活动期阳性率达70% 数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。
33
RF也可见于其他疾病，包括： （1）多种缔组织病：如SLE、pSS、SSc、
MCTD等； （2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性
细菌性心内膜炎等； （3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、
肝炎、流行性感冒等； （4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；
34
（5）高球蛋白血症 （6）恶性肿瘤 （7）正常人：
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。 特点：呈对称性、持续性，时轻时重。
15
（三）关节肿胀： 原因：关节腔内积液和周围软组织炎引 起，病程长者可因滑膜肥厚引起。 常见部位：腕关节、近端指间关节、掌 指关节、膝关节，也多为对称性。 这些关节肿胀容易发现。
16
（四）关节畸形 晚期表现，原因：
1、滑膜炎的绒毛破坏作用 2、关节周围的肌腱、韧带受损 3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛
类风湿 关节炎
1
类风湿关节炎（RA）
概述 定义：RA是一个累及周围关节为主的多系
统性炎症性的自身免疫病。 主要特征： （1）对称性外周关节受累 （2）多关节（≥4个关节）
2
（3）关节疼痛、肿胀、功能下降 （4）病变持续、反复发作 （5）病理改变：慢性滑膜炎 （6）类风湿因子（RF）：阳性率70％ （7）患病率：0.32～0.36% （8）是主要致残性疾病之一
6
1、滑膜炎：基本病理改变，滑膜 肥厚，形成许多绒毛样突起。
其滑膜细胞由原来的1～3层增生到5～ 10层或更多，滑膜下层有大量淋巴细胞 （大部分为CD4＋T细胞），有新生血管 和纤维母样细胞和纤维组织形成。
绒毛有很强的破坏性，是造成关节 破坏的病理基础。
7
8
9
【临床表现】
发病年龄：多发于35-50岁（占80%）， 60岁以上者多于30岁以下者。
3
【病因】 病因不明，可能的因素： （1）感染 （2）遗传易感性
4
发病机制示意图
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩 （巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→
与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→ 被其T细胞的受体识别
T细胞活化
分泌大量致炎因子
激活B细胞产生大量抗体
5
【病理】
1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节
38
X线片分期 I期：关节端的骨质疏松 II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏
后的纤维性和骨性强直。
39
手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。 掌指关节尺侧偏斜（右）。
40
1987年ACR诊断标准
晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周 有三个或以上的关节肿，病程至少6周 腕、掌指、近侧指关节肿至少6周 对称性关节肿至少6周 有皮下结节 手X线片改变（显示有骨质疏松和关节间隙的狭窄） RF阳性
性别：女性是男性的三倍。 起病： 缓慢而隐匿起病最常见 急性起病（数日内起病）少见
10
前驱症状：
乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛
11
一、关节表现
1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍
12
13
（一）关节晨僵：占95%以上。 表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出
36
抗角蛋白抗体谱检测意义： （1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清
RF阴性，临床症状不典型的患者。 （2）其敏感性虽不如RF，但对RF特异性
较RF高，达90％以上。
37
五、关节X线检查 手指及腕关节最易受累，所以其X线 片应用最多。 意义：用于诊断、关节病变的分期、 监测病变的演变 缺点：X线片有组织重叠影，不利于 发现早期RA的病变。
23Hale Waihona Puke Baidu
晚期严重的关节畸形
24
以上这些特征性手与足的畸形称之为 “类风湿手”或“类风湿足”。
如果早期积极合理的治疗，可以显著 减少严重畸形的发生。
25
（五）关节功能障碍 1、由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆转 2、可对关节功能情况进行分级
26
二、关节外表现
1、类风湿结节 2、类风湿血管炎 3、肺、心脏 4、胃肠道
5、肾 6、神经 7、血液 8、继发干燥综合征
27
28
29
30
【实验室和其他辅助检查】
1、血象 2、血沉、C反应蛋白 3、自身抗体 4、免疫复合物和补体 5、关节滑液检查 6、关节X线检查
31
一、血象 轻至中度贫血 活动期患者血小板增高 白细胞计数及分类多正常
常见关节畸形：
17
(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见
18
(3)天鹅颈样畸形 常见
19
(4)扣眼畸形
20
(2)“爪形手” 指间关节屈曲畸形
21
(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压 缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。22
跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移， 可引起严重的疼痛及步行困难。
现僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可
作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可 有晨僵，但不如RA明显（常<1小时）。
14
（二）关节疼痛与压痛 是最早的症状，疼痛常伴压痛。 最常见部位：腕、MCP、PIP 其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
以上7项中，如有大于或等于4项者可诊断类风湿关节炎
41
2010年ACR/EULAR分类新标准
分值 0 1 2 3 5
累及关节数 RF或CCP
1个大关节 阴性
2-10大关节
1-3小关节 +
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（二）抗角蛋白抗体谱 （1）抗核周因子（APF）抗体 （2）抗角蛋白抗体（AKA） （3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA） （4）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白
二、血沉（ESR） 三、C反应蛋白（CRP）
ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性 无诊断特异性 注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一
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四、自身抗体 （一）类风湿因子（RF）
是一种自身抗体 可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常规临床测得的是IgM型RF 活动期阳性率达70% 数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。
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RF也可见于其他疾病，包括： （1）多种缔组织病：如SLE、pSS、SSc、
MCTD等； （2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性
细菌性心内膜炎等； （3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、
肝炎、流行性感冒等； （4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；
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（5）高球蛋白血症 （6）恶性肿瘤 （7）正常人：
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。 特点：呈对称性、持续性，时轻时重。
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（三）关节肿胀： 原因：关节腔内积液和周围软组织炎引 起，病程长者可因滑膜肥厚引起。 常见部位：腕关节、近端指间关节、掌 指关节、膝关节，也多为对称性。 这些关节肿胀容易发现。
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（四）关节畸形 晚期表现，原因：
1、滑膜炎的绒毛破坏作用 2、关节周围的肌腱、韧带受损 3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛
类风湿 关节炎
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类风湿关节炎（RA）
概述 定义：RA是一个累及周围关节为主的多系
统性炎症性的自身免疫病。 主要特征： （1）对称性外周关节受累 （2）多关节（≥4个关节）
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（3）关节疼痛、肿胀、功能下降 （4）病变持续、反复发作 （5）病理改变：慢性滑膜炎 （6）类风湿因子（RF）：阳性率70％ （7）患病率：0.32～0.36% （8）是主要致残性疾病之一
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1、滑膜炎：基本病理改变，滑膜 肥厚，形成许多绒毛样突起。
其滑膜细胞由原来的1～3层增生到5～ 10层或更多，滑膜下层有大量淋巴细胞 （大部分为CD4＋T细胞），有新生血管 和纤维母样细胞和纤维组织形成。
绒毛有很强的破坏性，是造成关节 破坏的病理基础。
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【临床表现】
发病年龄：多发于35-50岁（占80%）， 60岁以上者多于30岁以下者。
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【病因】 病因不明，可能的因素： （1）感染 （2）遗传易感性
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发病机制示意图
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩 （巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→
与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→ 被其T细胞的受体识别
T细胞活化
分泌大量致炎因子
激活B细胞产生大量抗体
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【病理】
1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节
38
X线片分期 I期：关节端的骨质疏松 II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏
后的纤维性和骨性强直。
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手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。 掌指关节尺侧偏斜（右）。
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1987年ACR诊断标准
晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周 有三个或以上的关节肿，病程至少6周 腕、掌指、近侧指关节肿至少6周 对称性关节肿至少6周 有皮下结节 手X线片改变（显示有骨质疏松和关节间隙的狭窄） RF阳性
性别：女性是男性的三倍。 起病： 缓慢而隐匿起病最常见 急性起病（数日内起病）少见
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前驱症状：
乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛
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一、关节表现
1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍
12
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（一）关节晨僵：占95%以上。 表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出
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抗角蛋白抗体谱检测意义： （1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清
RF阴性，临床症状不典型的患者。 （2）其敏感性虽不如RF，但对RF特异性
较RF高，达90％以上。
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五、关节X线检查 手指及腕关节最易受累，所以其X线 片应用最多。 意义：用于诊断、关节病变的分期、 监测病变的演变 缺点：X线片有组织重叠影，不利于 发现早期RA的病变。
23Hale Waihona Puke Baidu
晚期严重的关节畸形
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以上这些特征性手与足的畸形称之为 “类风湿手”或“类风湿足”。
如果早期积极合理的治疗，可以显著 减少严重畸形的发生。
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（五）关节功能障碍 1、由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆转 2、可对关节功能情况进行分级
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二、关节外表现
1、类风湿结节 2、类风湿血管炎 3、肺、心脏 4、胃肠道
5、肾 6、神经 7、血液 8、继发干燥综合征
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【实验室和其他辅助检查】
1、血象 2、血沉、C反应蛋白 3、自身抗体 4、免疫复合物和补体 5、关节滑液检查 6、关节X线检查
31
一、血象 轻至中度贫血 活动期患者血小板增高 白细胞计数及分类多正常
常见关节畸形：
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(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见
18
(3)天鹅颈样畸形 常见
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(4)扣眼畸形
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(2)“爪形手” 指间关节屈曲畸形
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(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压 缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。22
跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移， 可引起严重的疼痛及步行困难。
现僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可
作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可 有晨僵，但不如RA明显（常<1小时）。
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（二）关节疼痛与压痛 是最早的症状，疼痛常伴压痛。 最常见部位：腕、MCP、PIP 其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
以上7项中，如有大于或等于4项者可诊断类风湿关节炎
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2010年ACR/EULAR分类新标准
分值 0 1 2 3 5
累及关节数 RF或CCP
1个大关节 阴性
2-10大关节
1-3小关节 +