手术讲解模板：腋下淋巴结清扫术

手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
放弃保留该血管神经束。胸背神经切断后 可引起所支配的背阔肌瘫痪，导致上肢的 内收和外旋力量减弱，但通过肩胛带其他 肌肉的代偿，背阔肌瘫痪所造成的功能障 碍并不明显。在沿胸背血管神经束向下分 离腋窝淋巴脂肪组织时，尝须切断和结扎 2～3支肩胛下血管的上行支，方可游离标 本。如果肩胛下血管进入背阔
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手术步骤：
4.清扫颈前各区淋巴组织 自锁骨上方起 向上分离出颈内静脉和迷走神经，切断肩 胛舌骨肌，分开颈动脉鞘。在保留颈内动、 静脉、迷走神经前提下，自下而上清扫颈 前各区的脂肪、淋巴组织、筋膜和间隙组 织；直至颌下三角区，保留颌下腺、二腹 肌和舌下神经。
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注意事项：
肌处破裂出血，应予缝扎。胸长和胸背神 经间的疏松结缔组织，可用血管钳在其顶 部钳夹后，可用手术剪自上而下予以游离， 最后与手术标本一起切除。
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注意事项：
（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支 穿出胸壁后，在腋窝与臂内侧皮神经和第 3肋间神经外皮支的后侧分支混合组成肋 间臂神经，该神经在腋静脉下方约2～3cm 处和腋静脉平行走向，横行通过腋窝顶部。 术者应由内向外仔细分离其周围的淋巴脂 肪组织，切断肋间臂神经则会造成患者上 臂内侧皮肤的感觉障碍。
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注意事项：
（4）皮片分离的范围内侧皮片沿胸大肌、 胸小肌边缘分离，直达胸壁，注意保护胸 前神经的外侧支，下皮片分离范围无明确 的解剖学标志，一般人为地将第5或第6肋 间作为下皮片向下分离的下限，并在此显 露前锯肌，外侧皮片沿背阔肌前缘分离， 术者应注意背阔肌的走向，避免过度分离。
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术前准备：
2.引流管的拔除 引流管持续低负压吸引 至24小时引流量少于20～30ml时，可拔除 引流管，一般此过程常需要7～10天，有 时更长。
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术前准备：
3.术后并发症 腋淋巴结清扫术后严重的 并发症包括腋静脉的损伤或栓塞和臂丛神 经的损伤，但临床很少见。临床常见的并 发症有切口皮下积血或积液，伤口感染， 上肢肿胀，前臂内侧皮肤的麻木，翼状肩 胛，同侧肩部功能的受损。需强调的是临 床医生应通过仔细正确的手术操作避免并 发症的发生。
注意事项： （2）Auchincloss术式
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注意事项：
Auchincloss术式清除腋上群淋巴结时需 用拉钩将胸小肌向内侧牵拉，该术式不伤 及胸前神经的各支，但很难达到腋顶部的 清除。
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术后处理： 1.常规术后护理。
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术后处理： 2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓 塞，术后恢复期重点防治深部静脉栓塞， 必要时采取抗栓塞治疗。
手术步骤：
5.清扫颈后各区淋巴组织 将胸锁乳突肌 拉向颈前，自锁骨上窝向上清扫颈后各区 的脂肪、淋巴组织和筋膜，保留颈横动脉 和副神经。
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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注意事项： 1.腋下群淋巴结清扫术
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注意事项：
③胸小肌胸小肌上端予以游离，左手食指 向上、向外抬起胸小肌，使其远离腋静脉， 将胸小肌的喙突附着点切断下翻，注意不 要伤及腋静脉。胸小肌可以和手术标本一 起切除，也可以不予切除。如果不切除胸 小肌，必须清除其背面的淋巴脂肪组织， 胸小肌由于失去神经营养作用将萎缩。
腋下淋巴结清 扫术
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腋下淋巴结清扫术
科室：普外科 部位：腋下淋巴结 麻醉：全身麻醉
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概述：
腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴 结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个 重要组成部分，其临床意义主要包括：① 提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗 的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。 尽管越来越多和预后有关的参数被发现， 但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以 及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是
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术后护理： 手术后放置的引流管应用灭菌生理盐水冲 洗，以保持通畅。
谢谢！
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注意事项： ④胸前神经内侧支大部分术者均将其切断， 但也有术者称能保留。
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注意事项：
⑤清除腋上群淋巴结切开Halsted韧带外 侧，腋静脉下缘胸锁筋膜，结扎腋静脉向 下的分支。术时左手用纱条向外下牵拉腋 上群淋巴脂肪组织。
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注意事项： 手术要点和腋中、下群淋巴结清扫术相似， 但不清除胸小肌后方的腋中群淋巴结及 Rotter淋巴结。
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注意事项： 2.腋窝中、下群淋巴结清扫术
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注意事项： （1）手术范围前方为胸大肌、胸小肌， 内侧为前锯肌，上方为腋静脉，后方为肩 胛下肌，外侧为背阔肌。
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注意事项： tter淋巴结不可能整块清除，只能摘除， 摘除时应避免损伤周围的血管神经丛。
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注意事项： （1Leabharlann Baidu）引流管的放置引流管放置前应冲洗 创面，彻底仔细止血。引流管不应和腋静 脉紧密接触。
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注意事项： 3.全腋窝淋巴清扫术
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手术步骤：
1.切口 自患侧下颌骨角外缘缘沿胸锁乳 突肌前缘向下至胸骨上窝处作弧形切口。 如同时作双侧功能性颈淋巴结切除术，则 对侧作同样弧形切口，两弧形切口相连成 “∪”型。
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手术步骤：
2.剥离皮瓣 自颈阔肌下分离皮瓣，向前 至颈正中线，向后至斜方肌前缘。 3.结 扎颈外静脉 分离出胸锁乳突肌上、下端， 用两根纱条穿过该肌的上、下端，将其向 后牵拉。暴露和切断结扎颈外静脉。
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术后处理： 3.术后每日观察腹股沟皮肤血运和颜色， 5d去除加压包扎。
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并发症：
如淋巴乳糜漏、伤口感染、头面部水肿， 较少见的严重并发症有颅内水肿，伤口感 染后血管暴露甚至破裂出血，尤其是颈部 大剂量放疗后。远期并发症有颈部瘢痕畸 形、感觉异常等。
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注意事项：
（5）腋静脉周围淋巴结的处理将胸大肌、 胸小肌向上、向内牵拉开，沿腋静脉下缘 切开胸锁筋膜，显露胸小肌内缘至背阔肌 前缘段的腋静脉，将其前、后、下方的淋 巴脂肪组织完全清除。除不宜在背阔肌前 缘与腋静脉交界处首先显露腋静脉外（此 处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经）， 腋静脉在其他何处首先显露并
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注意事项：
不重要。在清除腋下群淋巴脂肪组织时， 应外展上肢，使该段静脉拉直，以利暴露。 应注意腋静脉的变异，小部分患者腋静脉 在下群水平可分成2～3支，有时较细小， 注意不要将腋静脉误以为是腋静脉的属支 将其切断。腋静脉的鞘膜应予保留。切勿 解剖臂丛神经，以免术后产生永久性疼痛。 （6）胸前神经的内外侧
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注意事项：
（10）Rotter淋巴结Rotter淋巴结位于胸 大肌的背面，沿胸大肌被埋年的血管神经 分布，数量有3～5枚。Rotter淋巴结位于 血管神经丛周围的脂肪结缔组织中，正常 情况下不能扪及，当有汇总刘转移时， Rotter淋巴结可被扪及，主要表现为淋巴 结质地变硬，淋巴结肿大则相对少见。Ro
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注意事项：
支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支 起于臂丛神经外侧束，多在胸小肌前方斜 行经过，以3～4终末支进入胸大肌，支配 胸大肌的内下部分。胸前神经外侧支起于 臂丛神经内侧束，伴胸肩峰血管走行，绝 大部分神经纤维穿过胸小肌，止于胸大肌， 支配胸大肌的上外部分。在清除腋窝淋巴 脂肪组织时，小心分辨并保
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注意事项： 留位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝 和胸前神经的外侧支，不要切断，以免造 成术后胸大肌萎缩。
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注意事项：
（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后 方2.5cm，胸廓侧方沿前锯肌表面下降， 在第4肋间向下穿入前锯肌，并支配该肌， 胸长神经和胸外侧动脉伴行。术者应首先 在肋间臂神经后方，胸廓侧方找到该神经， 并由上向下，由内向外分离该神经周围的 淋巴脂肪组织。术者不应在胸长神经穿入 前锯肌处分离和寻找该
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概述：
最重要和最准确的预后参数。随着早期肿 瘤患者不断增多，以及辅助化疗的广泛应 用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终 目的是为了获取雨后信息，但目前仍有 30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的 是为了获得更好的肿瘤局部控制。
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适应证： 适用于分化程度较高的乳腺癌，淋巴结转 移无粘连固定者。
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注意事项：
神经，也不应用血管钳钳夹胸长神经，来 刺激前锯肌收缩，以免引起胸长神经的不 可逆性损伤。切断胸长神经将导致“翼状 肩胛”，必须注意避免。
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注意事项：
（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉、肩 胛下静脉、胸背神经三者共同构成肩胛下 血管神经束。肩胛下血管神经束在胸长神 经外侧2cm同一深度走行于肩胛下肌表面， 最终和背阔肌静脉丛一起进入背阔肌。肩 胛下血管神经束通常情况下应予保留，但 当肩胛下群或中央群淋巴结明显肿大，并 累及肩胛下动脉时，术者应
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注意事项： 以下着重阐述腋上群淋巴结清扫时的手术 要点，其余手术要点参见腋窝中、下群淋 巴结清扫术。
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注意事项： （1）Patey术式
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注意事项：
①体位患者上肢上举90度，肘部屈曲并略 向对侧牵拉，以利暴露。②胸大肌胸大肌 须与其深面的胸小肌、胸锁筋膜完全游离， 并用拉钩将胸大肌向上、向内拉开。
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手术禁忌： 肝肾功能不全；严重心功能不全；有血栓 病史；糖尿病患者；精神抑郁者等。病人 年龄过大，全身条件差者应填重。
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术前准备：
1.手术标本的处理 术者应在病理申请单 上注明腋淋巴结清扫手术的范围。手术标 本应标明方向。对术者认为重要或可疑的 淋巴结应分别单独送病理检查。术后标本 应根据不同检查的要求，分别予以合理的 保存。
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注意事项：
（2）体位仰卧位，患侧上肢外展90度， 置于托架上，不应固定，术中可使患侧上 肢上举和向对侧牵拉，容易暴露胸小肌及 进行腋窝解剖。术侧肩胛骨下垫一薄枕， 使术侧肩部略微抬高，以利术中暴露。
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注意事项：
（3）手术切口在腋毛下方边际部做凹面 向上的横弧形切口是也清扫中最常选用的 手术切口，该切口自腋前线第4肋间始， 沿胸大肌外缘至背阔肌前缘。该切口隐蔽， 张丽小且与皮纹较一致，不影响上肢功能。