乳腺癌患者行前哨淋巴结活检术与腋窝淋巴结清扫术后患侧上肢肿胀程度的调查

乳腺癌患者行前哨淋巴结活检术与腋窝淋巴结清扫术后患侧上肢肿胀程度的调查王海兰（四川大学华西医院甲状腺乳腺外科，四川成都６１００４１）摘 要 目的比较前哨淋巴结活检术与腋窝淋巴结清扫术后乳腺癌患者的患侧上肢肿胀程度，为早期乳腺癌患者手术治疗的应用价值和前哨淋巴结活检术的开展提供数据支持。

方法选取２０１３年１－９月在某科治疗的１０６例早期乳腺癌出院患者为研究对象，根据两种不同的手术方式分为两组，两组患者出院后均不给予任何干预措施，对两组患者术后半年、１年的患侧上肢肿胀程度进行数据采集和对比。

结果两组患者术后患侧上肢肿胀程度差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

结论乳腺癌患者行前哨淋巴结活检术后的患侧上肢肿胀发生率低，能明显减轻传统腋窝淋巴结清扫术带来的患侧上肢肿胀程度，对提高患者生活质量具有重要意义。

关键词 乳腺癌； 前哨淋巴结活检术； 腋窝淋巴结清扫术； 患侧上肢肿胀Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Breast cancer ； Sentinel lymph node biopsy ； Axillary lymph node dissection ；Ipsilateral upper extremity swelling 中图分类号：R ４７１，R ７３７．９ 文献标识码：B 文章编号：１００２-６９７５（２０１５）２４-２２７０-０３作者简介：王海兰（１９７８－），女，四川，本科，护师，从事临床护理工作世界卫生组织最新统计显示：乳腺癌在女性多发恶性肿瘤中所占比例越来越高，且其发病逐渐趋于年轻化，严重威胁妇女的身心健康［１］。

２０１２中国内地癌症分布统计资料［２］显示：乳腺癌已成为威胁女性健康及生命安全的“头号”杀手，给社会、家庭及个人均带来沉重的负担。

目前乳腺癌的首选治疗方法仍然是手术，然而手术带来的常见并发症是患侧上肢水肿，近年来，乳腺癌的手术方式发生了很大的变化，前哨淋巴结活检术（Sentinel lymph node bi -opsy ，SLNB ）替代腋窝淋巴结清扫术（Axillary lymph node dissection ，ALND ）即是其中一种，SL -NB 已成为欧美大多数主要医疗中心的常规治疗［３］。

有文献［４］报道：SLNB 替代ALND 术后患者患侧上肢水肿、疼痛、麻木、僵硬、肩关节活动受限及肌力减退等方面的并发症均较ALND 明显减少。

现将本科室２０１３年１－９月行前哨淋巴结活检术及同期行腋窝淋巴结清扫术治疗的早期乳腺癌患者的患侧上肢肿胀程度进行比较，报告如下。

１ 资料与方法１．１ 一般资料 选取２０１３年１－９月在本科室行SLNB 及ALND 的早期乳腺癌患者为研究对象。

共纳入符合标准的患者１０６例，均为女性，年龄２６～７８岁，平均年龄４８．６４岁。

根据手术方式不同，将患者分为前哨淋巴结活检术组（A 组）及腋窝淋巴结清扫术组（B 组）。

其中A 组患者４８例，年龄２６～７８岁，平均年龄（４８．７９±６．２５）岁；B 组患者５８例，年龄３１～７６岁，平均年龄（４８．５８±９．９２）岁。

术后均给予相同的护理措施及随访方式（术后１年随访时A 组失访５例，B 组失访１５例，１年后两组患者数均为４３例），两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

研究对象的纳入标准为：根据临床表现、病历调查、影像学检查及病理穿刺活检联合确诊为原发性乳腺癌者（T １～２N ０M ０）；临床体检腋窝淋巴结无肿大；患者知情同意；无SLNB 禁忌症。

排除标准：前哨淋巴结术中冰冻切片为宏转移者、有SLNB 禁忌证者，如炎性乳癌者、接受新辅助化疗的乳腺癌患者、非原发性乳腺癌者、局部复发和远处转移者、既往有乳腺癌手术史者、精神病患者、严重肝肾功能不全者、肢体肿胀畸形者、全身性慢性疾病者等。

１．２ 方法１．２．１ 手术方法１．２．１．１ SLNB 手术前３～６h 于肿瘤周围注射核素示踪剂标记的９９mTc 硫胶体，麻醉满意后使用探测仪测定肿瘤、腋窝、锁骨上区、胸骨旁L １～４肋间及远离肿瘤区域核素计数。

使用探测仪寻找腋窝热点，若某点计数高于肿瘤核计数１０％则认定为腋窝热点，使用标记笔标记。

术前１５min于肿瘤表面皮内注射１％亚甲蓝２mL，于腋下作一５cm切口，寻找亚甲蓝蓝染的淋巴结及核素热点的淋巴结（即前哨淋巴结），完成切除前哨淋巴结，核素计数后送术中冰冻检查，前哨淋巴结术中冰冻切片阴性者和术中冰冻切片为孤立肿瘤细胞及微转移者，由患者选择是否行腋窝淋巴结清扫术。

术中冰冻切片为宏转移者，则行腋窝淋巴结清扫术。

１．２．１．２ALND术中先行乳房全乳切除，并沿胸大肌、胸小肌外缘及前锯肌浅面电刀游离解剖，显露、清扫胸长神经中下段周围淋巴脂肪组织；然后打开胸大肌胸小肌间外侧筋膜，清扫胸肌间淋巴脂肪组织；最后沿喙肱肌下缘打开腋筋膜，解剖结扎胸外侧血管分支，沿腋静脉清扫腋窝Ⅱ水平及Ⅰ水平淋巴脂肪组织。

术中注意保护胸长神经及胸背神经、胸外侧血管主干及胸背血管。

１．２．２护理措施及随访方式１．２．２．１护理措施行术前、术后健康教育，如讲解患侧上肢肿胀形成的原因及可能引起的严重后果、功能锻炼的方法及重要性等；术后第一天至出院前行患侧上肢的气压治疗，每天２次，每次３０min。

１．２．２．２随访方式设专人在患者手术后即建立个人健康档案，出院当天将出院随访宣教单发至患者，告知患者分别于术后半年、术后１年进行门诊随访。

在随访时，由专人对患者进行患侧上肢臂围的测量和记录。

１．３水肿测量方法及判断标准（１）上肢水肿测量方法：于上肢鹰嘴上下各１０cm处测臂围，将患侧上肢术前臂围与术后臂围作对比，分别于术前１d、术后半年、术后１年对患侧上肢臂围进行测量。

An-cukiewicz［５］提出重复测量取平均值可有效减少测量者内差异及测量者间差异，因此，在测量时对测量点的臂围均测量２次，如果两次测量值差异≤１％则取两次测量的平均值，若≥１％则测量第３次，第３次测量值与第１次差异≤１％后再取平均值。

（２）水肿标准及判定［６］上肢水肿分三级：轻度水肿：患侧上肢的周径术后比术前粗３cm以下，多限于上臂近端，常发生于术后短期内；中度水肿：患侧上肢的周径术后比术前粗３～５cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；重度水肿：患侧上肢的周径术后比术前粗５cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

临床表现为肿胀、烧灼痛、沉重感及“丹毒”样发作。

判定：患者术后曾经达到轻度水肿诊断标准即视为术后上肢淋巴水肿。

１．４统计学方法应用SPSS１７．０统计软件进行统计分析。

计量资料以（-ｘ±ｓ）表示，计数资料以率或构成比表示，计数资料行χ２检验；以Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。

２结果２．１两组患者术后半年、１年的患侧上肢肿胀程度比较见表１和表２。

表１两组患者术后半年患侧上肢肿胀程度比较例（％）组别例数患侧上肢肿胀发生情况无轻度中度重度B组５８３９（６７．２４）１１（１８．９７）６（１０．３４）２（１．７２）χ２１３．６６Ｐ＜０．０５表２两组患者术后１年患侧上肢肿胀程度比较例（％）组别例数患侧上肢肿胀发生情况无轻度中度重度A组４３４２（９７．６７）０１（２．３３）０B组４３３１（７２．０９）６（１３．９５）４（９．３０）２（４．６５）χ２１１．４６Ｐ＜０．０５２．２淋巴结复发情况截止２０１４年９月１日，A 组患者在１年内随访时未发现腋窝淋巴结肿大。

３讨论乳腺癌术后淋巴水肿的危险因素包括治疗因素、疾病因素以及患者个人相关因素（生理因素和行为因素），其中淋巴水肿的发生主要与手术方式和术后放疗等治疗因素有关［７］。

乳腺癌术后患侧上肢水肿主要是淋巴回流障碍所致，乳腺癌手术清除腋窝淋巴脂肪组织后，阻断了淋巴回流的主要通道；此外，上肢静脉回流障碍也将进一步使水肿加重。

因此，不同的手术方式，上肢淋巴水肿的发生率会有所不同。

随着手术范围的逐渐缩小，淋巴水肿的发生率逐渐降低，水肿的程度也逐渐减轻。

传统的腋窝淋巴清扫术由于手术创伤大，手术时与肩胛骨、肩关节功能有关的血管、神经、肌肉被暴露、切断或切除［８］，使得患侧上肢功能受到了严重影响，会在一定程度上造成患侧上肢障碍，如上肢麻木、水肿、肩关节活动障碍、腋窝皮下积液等，严重影响患者的生活质量。

美国国家外科辅助乳腺癌和肠癌计划（NSABP）-０４试验研究结果［９］显示：腋窝淋巴结的清扫范围与患者长期生存率无关，淋巴结清扫的主要作用在于准确评估腋窝淋巴结的转移状况。

因此，为了减少乳腺癌术后患侧上肢水肿发生率，应根据患者乳腺疾病分期选择适当的手术方式。

前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN）是指乳腺肿瘤细胞通过淋巴管转移的第一站淋巴结。

一系列大样本的前瞻性随机试验结果均证实SLNB 可以提供准确的腋窝淋巴结分期，如英国ALM A-NAC试验［１０］、美国NSABP B-３２试验［１１］。

已有大量资料［１２-１３］表明：若前哨淋巴结未发生转移，其他淋巴结转移的可能性极低。

有研究［１４］证实：SLN阴性患者施行SLNB腋窝复发率极低（０．１３％），SLNB 术后腋窝复发率仍在ALND术后腋窝复发率的范围之内（０．２５％～３．００％）。

本研究显示：SLNB 在随访１年中无１例腋窝淋巴结复发。

近年来，随着医疗技术水平的不断进步，前哨淋巴结活检术已在早期乳腺癌的治疗中得到了较为广泛的应用，其技术优势在于可以早期准确地发现可能出现转移的淋巴结，对于前哨淋巴结活检阴性的患者，不予腋窝淋巴结清扫，不仅能取得与根治性手术同样良好的治疗效果，而且避免了因腋窝淋巴结清扫所引起的患侧上肢肿胀、功能障碍等并发症，明显提高了患者的生活质量［１５］。

本研究结果示：两组患者患侧上肢水肿发生率及患侧上肢肿胀程度有明显差异，有统计学意义，详见表１和表２。

综上所述，前哨淋巴结活检能有效降低乳腺癌术后患侧上肢肿胀的发生率，提升患者生活质量，具有重要的临床意义。

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