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❖ 意识障碍及生命体征变化 ❖ 其他症状和体征
临床表现
头痛
呕吐
视乳头水肿
四、诊 断
病史 神经系统检查
出现视乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，颅内压增高 的诊断大致 可以肯定。
辅助检查 确定有无颅内压增高及程度和病因 • CT • MRI • 脑血管造影 • 颅骨X线摄片 • 腰穿（慎）
五、处理原则（处理原发疾病，颅内压增高造
最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽， 致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征 改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。
护理措施
防止颅内压骤升
1.安静休息 2.保持呼吸道通畅 3.避免剧烈咳嗽和便秘 4.及时控制癫痫发作
1.高热：39℃以上应物理降温，必要时应用冬眠低温疗法
睁眼反应（E） 得分 语言反应（V） 得分 运动反应（M） 得分
正常睁眼
4
回答正确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错乱
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2
语句不清
3
刺痛时躲避
4
无反应
1
只能发声
2
刺痛后屈曲
3
无反应
1
刺痛后过伸
2
无反应
1
13-15分且昏迷时间小于20分钟，就是轻度昏迷 9-12分且昏迷时间在20分钟到6小时，就是中度昏迷 3-8分且昏迷时间大于6小时就是重度昏迷
练习一
患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑 出血，入院第二天。查体：嗜睡状态， 血压180/96mmHg，呼之睁眼，回答 问题错误，左侧肢体肌力0级，右侧肢 体肌可执行指令抬起。
GCS？ 13分
案例启迪
男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨 用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大， 对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。
库欣反应。
正常情况下 ：心率↑ 呼吸↑ 血压↑ Cushing反应：心率↓ 呼吸↓ 血压↑
5.胃肠功能紊乱及消化道出血 ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊 乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。
三、临床表现
❖ 头痛 ❖ 呕吐 ❖ 视乳头水肿
上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的 “三主征”
5.拔管时间：引流一般不 超过5～7天，开颅术后 不超过3～4天
脑室外引流 的护理
4.禁忌流速过快：引流 袋最高处距侧脑室的距 离：10～15cm
第一节 颅内压增高病人的护理
2.固定，防止脱出
3.通畅，防止受压、 折叠、扭曲、成角等
护理措施
冬眠低温疗法的护理
1.安置于单人房间 2.用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压 3.用冬眠药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，不能物理降温 4.密切观察病情，肛温32～34℃为宜，收缩压＞ 10.6kpa 5.液体输入量每日不宜超过1500ml 6.预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症 7.终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物 8.疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法
浅论神经外科疾病
案例导入
王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待 手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加 剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：
1.王先生可能发生了什么情况？ 2.应对王先生采取哪些护理措施？
第一节 颅内压增高病人的护理
一、概 念
颅内压增高(increased intracranial
2.头痛：最好方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，禁用吗
啡和哌替啶
3.躁动：寻找原因，慎用镇静剂，禁忌强制约束
对症护理
4.呕吐：及时清除呕吐物，观察并记录呕吐物的量和性状
第一节 颅内压增高病人的护理
护理措施
药物治疗护理
1.脱水治疗的护理：
按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔 使用20%甘露醇250ml，15～30min内快速输入 使用呋塞米需注意有无血糖升高 加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用
4.适当限制入液量：成人每日输液量控制在 1500～2000ml ，其中生理盐水不超过 500ml ,输液速度慢
5.维持正常体温 6.加强基础护理
1.意识
2.瞳孔 3.生命体征
病情观察
4.肢体活动和癫痫发作
5.头痛、呕吐等症状
6.颅内压动态监测
第一节 颅内压增高病人的护理
表10-1 格拉斯哥昏迷计分表
颅内占位性病变颅内空间相对变小
颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿
先天性畸形使颅腔的容积变小
狭颅症、颅底陷入症等
脑水肿
脑挫裂伤 颅内占位病变
机制
颅内压增高的后果 1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡
2.脑疝和脑移位
1.小脑幕切迹疝 颅内压增高的 症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱
2.枕骨大孔疝 颅内压增高的症状 颈项强直
2.激素治疗的护理：加强观察，有无消化道应激性溃疡和感染等副作用
第一节 颅内压增高病人的护理
护理措施
脑疝的急救与护理
➢ 快速静脉输注20%甘露醇 ➢ 保持气道通畅、吸氧 ➢ 密切观察病人病情变化 ➢ 配合医生完成必要的诊断性检查 ➢ 做好紧急手术的准备
第一节 颅内压增高病人的护理
护理措施
1.严格无菌操作，防脑 脊液逆流，注意整个装 置无菌
4、吸氧 可增加血液中的氧分压、排出二氧 化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，从 而使颅内压相应降低。
5、冬眠低温治疗
二、手术治疗
如去骨瓣减压及血肿清除术、慢性血肿 钻孔引流术、肿瘤切除术、脑积水者行脑 脊液分流术等
护理措施
一般护理
1.休息：绝对卧床休息
2.体位：抬高床头15°～30°的斜坡位
3.吸氧：持续或间断吸氧
成脑疝时，应紧急手术处理）
一、非手术治疗
1、脱水治疗 常用20%甘露醇250ml， 15~30分钟内滴完，每日2~4次， 10~20分钟颅内压开始下降，可以持续 4~6个小时。速尿20~40mg，口服、 静脉或肌肉注射，每日2~4次。
2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的 松、泼尼松等。
3、抗感染 伴有颅内感染者，使用抗生素控 制感染。
早期发生呼吸停止，接着心跳 停止。
与小脑幕切迹疝相比具有下述 特点：生命体征变化出现较早， 瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
3.脑水肿
细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿 4.库欣反应(Cushing’s Reaction)
• ICP增高接近舒张压时，BP↑,P ↓,T↑,R↓ • 这种生命体征的改变多见于急性颅内压增高，称之为
pressure ) 各种原因，特别是神经系统疾病，导致颅 内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，而 引起相应的临床病理综合征，称为颅内压增 高。
二、颅内压增高的原因
颅内wenku.baidu.com物体积增大
脑组织增大-脑水肿等； 脑脊液增多-脑积水等； 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形
成等。
临床表现
头痛
呕吐
视乳头水肿
四、诊 断
病史 神经系统检查
出现视乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，颅内压增高 的诊断大致 可以肯定。
辅助检查 确定有无颅内压增高及程度和病因 • CT • MRI • 脑血管造影 • 颅骨X线摄片 • 腰穿（慎）
五、处理原则（处理原发疾病，颅内压增高造
最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽， 致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征 改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。
护理措施
防止颅内压骤升
1.安静休息 2.保持呼吸道通畅 3.避免剧烈咳嗽和便秘 4.及时控制癫痫发作
1.高热：39℃以上应物理降温，必要时应用冬眠低温疗法
睁眼反应（E） 得分 语言反应（V） 得分 运动反应（M） 得分
正常睁眼
4
回答正确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错乱
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2
语句不清
3
刺痛时躲避
4
无反应
1
只能发声
2
刺痛后屈曲
3
无反应
1
刺痛后过伸
2
无反应
1
13-15分且昏迷时间小于20分钟，就是轻度昏迷 9-12分且昏迷时间在20分钟到6小时，就是中度昏迷 3-8分且昏迷时间大于6小时就是重度昏迷
练习一
患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑 出血，入院第二天。查体：嗜睡状态， 血压180/96mmHg，呼之睁眼，回答 问题错误，左侧肢体肌力0级，右侧肢 体肌可执行指令抬起。
GCS？ 13分
案例启迪
男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨 用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大， 对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。
库欣反应。
正常情况下 ：心率↑ 呼吸↑ 血压↑ Cushing反应：心率↓ 呼吸↓ 血压↑
5.胃肠功能紊乱及消化道出血 ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊 乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。
三、临床表现
❖ 头痛 ❖ 呕吐 ❖ 视乳头水肿
上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的 “三主征”
5.拔管时间：引流一般不 超过5～7天，开颅术后 不超过3～4天
脑室外引流 的护理
4.禁忌流速过快：引流 袋最高处距侧脑室的距 离：10～15cm
第一节 颅内压增高病人的护理
2.固定，防止脱出
3.通畅，防止受压、 折叠、扭曲、成角等
护理措施
冬眠低温疗法的护理
1.安置于单人房间 2.用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压 3.用冬眠药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，不能物理降温 4.密切观察病情，肛温32～34℃为宜，收缩压＞ 10.6kpa 5.液体输入量每日不宜超过1500ml 6.预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症 7.终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物 8.疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法
浅论神经外科疾病
案例导入
王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待 手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加 剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：
1.王先生可能发生了什么情况？ 2.应对王先生采取哪些护理措施？
第一节 颅内压增高病人的护理
一、概 念
颅内压增高(increased intracranial
2.头痛：最好方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，禁用吗
啡和哌替啶
3.躁动：寻找原因，慎用镇静剂，禁忌强制约束
对症护理
4.呕吐：及时清除呕吐物，观察并记录呕吐物的量和性状
第一节 颅内压增高病人的护理
护理措施
药物治疗护理
1.脱水治疗的护理：
按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔 使用20%甘露醇250ml，15～30min内快速输入 使用呋塞米需注意有无血糖升高 加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用
4.适当限制入液量：成人每日输液量控制在 1500～2000ml ，其中生理盐水不超过 500ml ,输液速度慢
5.维持正常体温 6.加强基础护理
1.意识
2.瞳孔 3.生命体征
病情观察
4.肢体活动和癫痫发作
5.头痛、呕吐等症状
6.颅内压动态监测
第一节 颅内压增高病人的护理
表10-1 格拉斯哥昏迷计分表
颅内占位性病变颅内空间相对变小
颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿
先天性畸形使颅腔的容积变小
狭颅症、颅底陷入症等
脑水肿
脑挫裂伤 颅内占位病变
机制
颅内压增高的后果 1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡
2.脑疝和脑移位
1.小脑幕切迹疝 颅内压增高的 症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱
2.枕骨大孔疝 颅内压增高的症状 颈项强直
2.激素治疗的护理：加强观察，有无消化道应激性溃疡和感染等副作用
第一节 颅内压增高病人的护理
护理措施
脑疝的急救与护理
➢ 快速静脉输注20%甘露醇 ➢ 保持气道通畅、吸氧 ➢ 密切观察病人病情变化 ➢ 配合医生完成必要的诊断性检查 ➢ 做好紧急手术的准备
第一节 颅内压增高病人的护理
护理措施
1.严格无菌操作，防脑 脊液逆流，注意整个装 置无菌
4、吸氧 可增加血液中的氧分压、排出二氧 化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，从 而使颅内压相应降低。
5、冬眠低温治疗
二、手术治疗
如去骨瓣减压及血肿清除术、慢性血肿 钻孔引流术、肿瘤切除术、脑积水者行脑 脊液分流术等
护理措施
一般护理
1.休息：绝对卧床休息
2.体位：抬高床头15°～30°的斜坡位
3.吸氧：持续或间断吸氧
成脑疝时，应紧急手术处理）
一、非手术治疗
1、脱水治疗 常用20%甘露醇250ml， 15~30分钟内滴完，每日2~4次， 10~20分钟颅内压开始下降，可以持续 4~6个小时。速尿20~40mg，口服、 静脉或肌肉注射，每日2~4次。
2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的 松、泼尼松等。
3、抗感染 伴有颅内感染者，使用抗生素控 制感染。
早期发生呼吸停止，接着心跳 停止。
与小脑幕切迹疝相比具有下述 特点：生命体征变化出现较早， 瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
3.脑水肿
细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿 4.库欣反应(Cushing’s Reaction)
• ICP增高接近舒张压时，BP↑,P ↓,T↑,R↓ • 这种生命体征的改变多见于急性颅内压增高，称之为
pressure ) 各种原因，特别是神经系统疾病，导致颅 内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，而 引起相应的临床病理综合征，称为颅内压增 高。
二、颅内压增高的原因
颅内wenku.baidu.com物体积增大
脑组织增大-脑水肿等； 脑脊液增多-脑积水等； 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形
成等。