外科重症监护 精华版

第七章外科重症监护

第一节概述

重症监护病房（ICU），又称加强监护病房，是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备。对重症病人进行生理功能监测和及时有效治疗护理的专门单位。

（一）ICU设置及仪器设备

ICU的设置应根据医院规模、病种、技术和设备条件而定。一般认为，病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU，为各专业服务，其床位数可占医院病床数的3%～6%；500张床位以上的医院应设有专科ICU；而专科医院，如心脏外科、脑外科，其ICU床位可适当增加。

ICU的基本监测治疗设备包括：多功能监测仪、心排血量测定仪、有创动、静脉测压装置、脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸机、氧治疗用具、心电图机、除颤器、输液泵、注射泵及各种急救用具等。

（二）ICU的人员结构及要求

ICU主任全面负责医疗、教学、科研和行政管理工作。护士长1～2名。负责护理和护士培训并参与行政管理工作。护士总数与病床数之比为3：1～4：1。

合格的ICU护士应具备以下条件：

①从事临床护理工作2年以上或经过ICU培训的执业护士

②具有独立工作和处理应急问题的能力

③良好的身体素质、较强责任心、准确判断力及冷静、敏捷

④具有一定的外语基础，善于学习及更新知识

⑤掌握非语言沟通的技巧

⑥熟练掌握各种仪器的使用方法，故障排除及保管方法，

能识别正常和常见的异常心电图，诊断及处理一般心律失常

（三）收治对象

ICU主要收治经过严密监测、积极治疗和加强护理后有可能恢复的各类重危病人，主要包括：

①重创、大手术及器官移植术后需要监测器官功能；

②各种原因引起的循环功能失代偿；

③可能发生呼吸衰竭；

④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；

⑤麻醉意外、心脏停搏复苏后。

第二节重症病人的监测和护理

ICU收治的疑难危重病种涉及多学科，主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，对收集的临床资料进行综合分析以做出正确诊断；及时预测和发现病人的病情变化和发展趋势，以采取有效的治疗措施，防止病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病；经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。

（一）血流动力学的监测和护理

1.血流动力学监测

（1）平均动脉压（MAP）：是指心动周期的平均血压，正常值70～105mmHg。MAP＝舒张压＋1／3（收缩压－舒张压）。结合其他血流动力学指标，能评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况，有助于随时发现血压变化。

（2）中心静脉压（CVP）：是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标，正常值为6～12cmH2O。CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP，故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。

（3）肺动脉楔压（PAWP）：能比较准确地反映整个循环情况，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，正常值为0.8～1.6kPa。PAWP＞2.40kPa，说明血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿；PAWP＜2.40kPa是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标。

（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：一般情况下，能较好地反映左心房平均压及左心室舒张末期压。PCWP ＜0.8kPa，表示心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，选择不同输液补充；若PCWP＞2.40kPa，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量增加或维持不变。

（5）平均肺动脉压（MPAP）：正常值为1.47～2.0kPa。MPAP升高常见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；肺动脉瓣狭窄会出现MPAP降低。

（6）心排血量（CO）：指每分钟心脏的射血量，由心脏每搏排出量×心率而得，是监测左心功能的最重要指标，正常值为5～6L／min。其降低的原因为回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高的原因则是回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。

（7）每搏排血量（SV）：指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人在安静、平卧时，SV为60～90ml ／beat。SV与心脏前负荷、心肌收缩力及后负荷有关。

（8）心脏指数（CI）：是指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2.8～4.2L／（min·m2）。CI＜2.5L／（min·m2），提示可能出现心力衰竭；CI＜1.8L／（min·m2），则提示为心源性休克。

（9）体循环阻力指数（SVRI）：体循环阻力表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的主要指标。当血管收缩剂使小动脉收缩或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量性休克等原因使心搏血量减少时，SVR／SVRI均增高；相反，血管扩张剂、贫血、中度低氧血症可导致SVR／SVRI降低。

（10）肺循环阻力指数（PVRI）：是监测右心室后负荷的主要指标。正常情况下，肺循环阻力只是SVR 的1／6。当肺血管病变时，PVR／PVRI增高，从而增加右心室后负荷。

（11）左室做功指数（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收缩功能的反映，正常值为45～60g·m／m2。当心肌收缩性降低时，表现为CI和LVSWI降低，提示可应用正性心肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助；而LVSWI增高则意味着耗氧量增加，适当应用β-肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。

（12）右室做功指数（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收缩功能的反映，其意义与LVSWI 相似，正常值为5～10g·m／m2。

2.监测血流动力学静脉置管病人的护理

（1）心理护理：监测血流动力学的静脉置管术属于有创性操作技术，病人缺乏有关导管穿刺注意事项等方面的知识，存在恐惧心理。穿刺前，应详细介绍置管目的、过程及配合方法，解除病人的心理顾虑，使其积极配合。

（2）预防感染：与导管相关的操作应严格按无菌技术进行。导管穿刺点应定期更换无菌敷料。若敷料被浸湿或污染应立即更换。

（3）固定并保持管腔通畅：妥善固定导管，各连接处紧密固定，防止脱开导致出血或空气进入。

（4）中心静脉导管护理：每日更换输液管道，并准确记录24小时出入液量；不用于输血、静脉取血等用途。

（5）肺动脉漂浮导管测压期间的护理：严防因气体进入而引起气栓；经常检查肢体末梢循环情况，观察有无皮肤颜色、脉搏及微血管充盈程度的变化，若有异常应及时通知医生予以处理。测压后应监测和记