肠癌新分期

UICC发布了第8版的恶性肿瘤TNM分期，其中结直肠癌的分期主要有两项变动：（1）对“系膜内癌结节”定义的完善；（2）M1及Ⅳ期定义的改动。

1、“系膜内癌结节”定义的完善:

原先第7版TNM分期中对“系膜内癌结节”的定义描述如下：

“系膜内癌结节（卫星结节），如位于原发肿瘤的结肠或直肠周围脂肪组织内的淋巴引流区内的肉眼或显微镜可见的癌巢或结节（组织学证据显示结节内无残留淋巴结），可能是淋巴结的跳跃式传播，通过血管外侵犯所致的静脉受侵（V1/2）或者完全被肿瘤取代的淋巴结（N1/2）。如果此肿瘤结节为仅观察到的病变，则归类为T1或T2，否则T分期不变，肿瘤结节归类为N1c类。如果经病理证实瘤结节为被肿瘤取代的淋巴结（表面光滑），它应该被归为阳性淋巴结而不是卫星结节，在术后N分期中，计算瘤结节时必须与淋巴结区分。”【小编注：英文原版为“Tumour deposits”一词，原中文版直译为“肿瘤种植”，小编认为该译法容易与“腹膜种植”混淆，而改译作“系膜内癌结节”更符合中文用词习惯】

新的第8版TNM分期对“系膜内癌结节”的定义有所修改，将其和脉管侵犯、神经侵犯的关系进行了梳理，并对N1c的定义作了说明。

“系膜内癌结节（卫星结节）是指位于原发肿瘤的结肠或直肠周围脂肪组织内的淋巴引流区内的散在的肉眼或显微镜可见的癌结节，和原发灶不相连续，也没有残留淋巴结的组织学证据以及可辨认的脉管或神经组织。如果通过H&E染色、弹性纤维染色（elastic stains）或其他染色方法确认存在脉管壁，则应将病灶归类为静脉侵犯（V1/2）或淋巴管侵犯（L1）。同样的，如果确认存在神经结构，则应将其归类为神经侵犯（Pn1）。系膜内癌结节的存在并不改变原发肿瘤的T 分期，但如果所有区域淋巴结经病理学检查均为阴性，则N分期应改为N1c。”

2、M1及IV期定义改动

原先第7版TNM分期对M1和IV期的定义如下：

M1 有远处转移

M1a 转移局限于一个器官（例如，肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）

M1b 转移至腹膜或多于一个器官

Ⅳ期ⅣA期任何T，任何N，M1a

ⅣB期任何T，任何N，M1b

新的第8版TNM分期中对M1和Ⅳ期的定义有所改动，将原先的

M1b进一步分为M1b和M1c。

M1 有远处转移

M1a 转移局限于一个器官（肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），且没有腹膜转移

M1b 转移至一个以上的器官

M1c 转移至腹膜，伴或不伴其他器官侵犯

Ⅳ期任何T，任何N，M1

ⅣA期任何T，任何N，M1a

ⅣB期任何T，任何N，M1b

ⅣC期任何T，任何N，M1c

原发肿瘤（T）

Tx 原发肿瘤无法评价

T0 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1 肿瘤侵犯黏膜下层

T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a 肿瘤穿透腹膜脏层

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结（N）

Nx 区域淋巴结无法评价

N0 无区域淋巴结转移

N1 有1~3 枚区域淋巴结转移

N1a 有1 枚区域淋巴结转移

N1b 有2~3 枚区域淋巴结转移

N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移

N2 有4 枚以上区域淋巴结转移

N2a 4~6 枚区域淋巴结转移

N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0 无远处转移

M1 有远处转移

M1a 远处转移局限于单个器官（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结），但没有腹膜转移

M1b 远处转移分布于一个以上的器官

M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移

注：

1. cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；前缀y 用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0 cM0，可能类似于0 期或 1 期。前缀r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。Dukes B 期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C 期也同样（任何TN1M0 和任何TN2M0）。MAC 是改良Astler-Coller 分期。

2. Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内) 或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。

3. T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

4. 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V 和L 亚分期用于表明

是否存在血管和淋巴管浸润，而PN 则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。

5. 肿瘤种植(卫星播撒) 是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为静脉侵犯(V1/2) 或淋巴管侵犯(L1)。同样, 如果可辨认出神经结构, 病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T 分层, 但改变了淋巴结(N) 的分层。如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。

鉴于IIIA、IIIB、IIIC 记忆较困难，提供一个比较简单的记忆方法，供大家参考。

首先规定T1-T4a 为1-4 ，T4b = 4+1 = 5； N1 = 1，N2a = 2，N2b = 2+1 = 3; 分期等于T+N 数值之和。IIIA = 2-3，IIIB = 4-5，IIIC = 6-8。例如T3N2b 为3+3 = 6，为IIIC 期。