根本原因分析法RCA-王玉刚

变 化 分 析 的 六 个 步 骤
1 带有不良后果的事 件过程
信息收集的四个来源 （1）实体证据：鉴定和迹象 照片、实体布置的录像 给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接） 保持部件在良好的控制之下。 使用已校准的测量、试验工具。 有合格授权的人进行测试 （2）文档：记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电子文件） 事件中相关设备的技术文件 事件过程中相关的所管理规程 收集其他特殊文件的副本 （3）历史的外部的信息 （4）人员访谈
一、RCA的简介 1、起源： RCA即根本原因分析法，起源于美国海军核部门，经过 30年的发展，在石油\化工\煤矿\电力\制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
•
1979年三里岛 核反应堆熔化
国家实验室 对核反应堆 操作的审查
RCA在核工业 领域得到 广泛的传播
在很多行业 被证明是非常实用有效 的事故分析方法。
工 作 分 析
□ 实践式工作分析：是否按规定做——调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。
□ 通过两者的比较确定人的故障或规定的不足。
□ 确定这些差异对事件后果的影响。
实践式任务分析：由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍工作，将每一 步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。目的是确定工作人员是怎样“ 真正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，特 别是不当动作——即人为的故障。类似于犯罪现场指认
故障：非预期的物的状态或人的行为结果。
纠正行动(correct action)：为消除事件根本原因、促成原因，为消除和减轻 事件后果，为减小事件重发可能性以及为提高事件相关工作过程的质量所采取的 行动。
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
6、事件分析方法介绍：
工作分析 变化分析 屏障分析 原因因素图法（ ECFC
查言观色、灵活机变 – 诚恳的态度：谈话详细而精确、提供的信息多于所求、举指大方而轻松、 保持视线接触、很少辩解 – 虚假的态度：自我保护的姿态、被动回答、不自然的声音
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 5、RCA相关概念:
直接原因（observed cause or direct cause）：立即导致事件发生的物的状 态、人的行为。——必要条件
RCA
人因事故
RCA培训，编制：王玉刚
一、RCA的简介
13、预防重于抢险：
RCA培训，编制：王玉刚
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
1、处理流程：
1、事件描述、确定调查范围
2、事件调查：收集证据、人 员访谈
5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（对“物，也叫故障情 景重建） 故障树分析法（故障模式分析） 变化分析、屏障分析
初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题。
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
4、访谈过程
开场白、说明目的——消除戒备心理，减压或加压 开放式提问、广泛的问题—— 用实物帮助被访人回忆 收口式提问，具体的问题 再次以广泛的提问收尾，“还有其他补充吗？” 再次完善、核对笔录内容，签字——不建议使用录音和录像设备 尽量记录
不良环境 先天遗传
人的缺点
人：不安全行为 物：不安全状态 伤亡事故
RCA培训，编制：王玉刚
一、RCA的简介
12、人祸猛于天灾：
核电站事故也好、空难也罢，在毫不相关的事故背后，都遵循着相同的规则，剔除其 中少数确由“天灾”导致之外，大多可归因为“人祸”。一本中国民航总局在2001年编 发的机务人员实用读本，书名就叫《人为因素》，书中写道：“历史已经证明，在所发 生的事故和事故征候案例中，人为因素约占80%以上。” 不注重预防和控制事故苗头所带来的后果就是一再付出血的代价。统计表明，安全事 故目前已成为我国职工意外死亡的“头号杀手”。权威部门提供的资料显示，2001年全 国共发生一次死亡30人以上的特大恶性事故15起，平均每个月就有一起多特大恶性事故 打破人们生活的平静；在前11个月中，全国共发生各类伤亡事故94万多起，同比上升 26.5%。按照“海恩法则”的道理，如果加强管理，提高认识，应该说减少此类悲剧的发 生是完全可能的。
330起 意外事故
29起 轻伤事故
1起 重伤或死亡事故
量变
+
条件
=
质变
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站 在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果 表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有 33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一 事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过 许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，约80%重大伤亡事故是 完全可以避免的 RCA培训，编制：王玉刚
2、用途：RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生 的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有 效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+ 处罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”的企业文 化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 既能用于处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态或潜在异常 状态。
现行失效：与事故直接有联系的不安全行为。 隐形失效：组织体系内隐藏的危险因素，与事故发生无直接联系，直到出事故后才被发现 RCA培训，编制：王玉刚
一、RCA的简介
10、事故法则（海因里希法则）：
是美国著名安全工程师海因里希提出的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路， 把事故消灭在萌芽状态。 这和无伤害事故的 比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。。 对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规 律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止 重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成 大祸。
RCA培训，编制：王玉刚
一、RCA的简介 3、背景：针对事故调查得出的诸多末端原因,都有不止一种对策，也 就有不同程度的资源需求,因为这种关联性和复杂性的存在，就需 要有一种最为有利的方案，能够快速妥善地解决问题，处理善后， 因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种 普遍现象，然而，选择这种急功近利的解决办法，治标不治本， 问题免不了要再发，可以想象，重复发生问题及重复对策的累积 成本肯定惊人。 4、 RCA的目的： 找出问题（发生了什么）、原因（为什么发生）、 措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。 5、 根本原因：就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因，是 问题发生的必要条件。包括物理条件、人为因素、系统行为、或 者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根本原因。
RCA培训，编制：王玉刚
一、RCA的简介 6、根本原因的判断
NO
原因不存在时，问题还会发生吗？
根本原因判断
NO
如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为类似的原因再发生吗？
NO
原因纠正或排除后，类似的问题还会发生吗？
一、RCA的简介 7、RCA核心价值
系统
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错 找出预防措施，避免未来类似事件再发生。
6、分析确定根本原因和原因因素 7、相关影响分析：其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪 10、检查纠正行动的有效性
3、构建事件时序图
4 、分析确定人的故障或“物” 的故障： 变化分析 任务分析（适用于人因事件） 屏障分析（适用于人因事件）
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 2、信息收集：
一、RCA的简介
11、海因里希连锁：
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁 ： (1)人员伤亡的发生是事故的结果。 (2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。 (3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 用手挂运转的 (4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 皮带—伤亡
根本原因（root cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件不利条件 的重新发生。 ——必要条件
促成原因（ contributing cause ）：此原因的存在不会必然导致事件发生， 但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以降低事件发 生的可能性，并提高工作过程的质量——充分条件。 原因因素（causal factor） ：包括了根本原因和促成原因、直接原因 ——充 分必要条件
）
HPES methodology （ HPES 方法论）
故障树法 故障路径法 注意：在绝大多数情况下，事件原因分析的过程都是一 个多种方法互相渗透、互为补充、互相验证的过程。
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
7、工作分析方法介绍：
□ 流程、作业要领书分析：是否有规定——分析确定整个工作过程中人所 应该实施的正确动作。
RCA的步骤
提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然后， 再逐一对每个答案问N个为什么，并记录下原因。通过反复问为 什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 如何可预防再次发生类似事件?
措施
评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般 被称之为 纠正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要 记住对每一个业已找出的非根本原因也要进行评估，给出改正的 办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
记忆顺口溜：问题、原因、措施
一、RCA的简介 9、RCA理论基础：瑞士奶酪模型：
瑞士奶酪模型‖也叫―Reason模型‖或―航空事故理论模型‖，主要思想是：组织活动可以分为不 同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时 ，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔的奶酪叠放在一起，奶酪上的孔代表每一个作 业环节所可能产生的失误或技术短板，当许多片奶酪的孔不断变化位置及大小，刚好形成串联 关系，形成事故机会通道，光线会完全穿过，代表发生安全事故或质量事故，所以被称为―瑞士 奶酪模型‖。
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
3、访谈策划
尽可能了解事件概况
背景分析 做访谈计划
熟悉事件相关的现场环境
事件发生前的内、外部情况
有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系 事件的内外部影响、领导关注的方向及 期望
进行访谈
验证和确认
有哪些可利用的资源
结论
目前有哪些需要知道，需要什么证据
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
3、访谈策划
初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行。（使自己渐处主 动，避免偏信） 确定访谈参加人员（非当事者） 选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置
考虑从每个人那里获得什么信息？
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 任务分析工作表：
书面任务分析工作表
步骤 要求的执行人 要求的行动 动作设备 工具 备注/问题
实践式任务分析工作表
步骤 实际执行人 实际的行动 动作设备 工具 备注
任务分析比较工作表
步骤 故障 影响评价 备注
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 8、变化分析步骤：事出必有变
预防
RCA核心价值
行动 文化 隐患
最终成果要产出可行的「行动计划」，付诸行动。 营造安全文化、预防文化的过程之一。 倡导发现潜在隐患，尤其是潜在重大隐患。
记忆顺口溜：系统预防隐患，行动文化
一、RCA的简介
▶ 8、RCA的步骤：5Y法
问题
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步?
原因