痿证

姓名：魏博天科别：康复科住院号：100526

出院记录

2010年3月30日8am

患者，魏博天，男，24岁。因“双下肢完全瘫痪3月余”。于2010年2月22日门诊以“颈6椎体骨折次全切术后”收住我科。入院经治疗，病情好转，于今日出院，共住院36天。

入院情况：患者自述于入院3个月前,在北京工作时不慎从三楼坠下,当场昏迷不醒,双下肢完全瘫痪,二便失禁,急遂入北京一所医院,经CT检查示:颈6椎体骨折,并积极给予对症治疗,得生命体征平稳后行”颈6椎体次全切除+植骨融合钛内固定术”.术后强抗炎,支持对症治疗2个月后,患者病情平稳,神志清,言语流利,随出院并于2010年1月13日前来我院治疗,门诊以“截瘫”收入内科,入院后经活血化瘀,针灸,推拿,中西药综合治疗近一月后下肢可觉麻木感,随出院后在家休养.为进一步针灸治疗,故于今日前来我院,门诊以“颈6椎体骨折次全切术后”收住入院.患者入院时情况一般,二便基本正常.入院查体：T:36.4℃ P:84次/分 R: 22次/分 BP: 130/90mmHg；神智清晰,精神尚可,言语流利,思维正常,理解力及计算力正常,定向力不配合检查,咽反射存在,双上肢肌力四级,双手指握力一级;双下肢肌力0级,腱反射增高,肌张力增强,双下肢感觉及温度觉消失,霍夫曼征(-),双巴彬斯基征(+)。

入院诊断：

中医诊断：痿证

气血不足肾精亏虚

西医诊断：颈6椎体骨折术后

诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，治疗给予按摩,针刺理疗并配合中西医药综合治疗。

出院情况：患者可自己从床上坐起,在腰部带动下可左右摆动双下

姓名：魏博天科别：康复科住院号：100526 肢,二便基本正常,临床症状明显好转, 患者神清，精神可，心肺正常,经患者及家属要求，今日可办理出院手续。

出院诊断：

中医诊断：痿证

气血不足肾精亏虚

西医诊断：颈6椎体骨折术后

出院医嘱：1.注意休息，避免劳累。

2.防外感，畅情志，注休息。

3.门诊随访。

医师签名（打印）：高俊峰手写

姓名：魏博天科别：康复科住院号：100526

入院记录

姓名：魏博出生地：

性别：男常住地址：

年龄：岁入院时间：2009年2月22日10:30am

民族：汉记录时间：2009年2月22日11am

婚况：未婚发病节气：雨水后三天

职业：农民病史陈述者：本人

主诉：双下肢完全瘫痪3月余。

现病史：患者自述于入院3个月前,在北京工作时不慎从三楼坠下,当场昏迷不醒,双下肢完全瘫痪,二便失禁,急遂入北京一所医院,经CT检查示:颈6椎体骨折,并积极给予对症治疗,得生命体征平稳后行”颈6椎体次全切除+植骨融合钛内固定术”.术后强抗炎,支持对症治疗2个月后,患者病情平稳,神志清,言语流利,随出院并于2010年1月13日前来我院治疗,门诊以“截瘫”收入内科,入院后经活血化瘀,针灸,推拿,中西药综合治疗近一月后下肢可觉麻木感,随出院后在家休养.为进一步针灸治疗,故于今日前来我院,门诊以“颈6椎体骨折次全切术后”收住入院.患者入院时情况一般,二便基本正常。

既往史：既往体健.否认有肝炎、结核等传染病史；否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。已闭经。家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。

体格检查

T:36.4℃ P:84次/分 R:22次/分 BP: 130/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末

姓名：魏博天科别：康复科住院号：100526 见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于双锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部无压痛点，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢见专科情况。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊情况：

四诊合参，辨证分析，本病例属中医“痿证”之范畴，患者青年男性,外伤脊髓,脏气内伤,津液不而,气血不荣,阴精不充,致筋脉、肌骨失养萎弱,不能随意而发痿证.舌红少苔,脉沉细无力,四诊合参,当属气血不足,肾精亏虚之证。

专科情况:

神智清晰,精神尚可,言语流利,思维正常,理解力及计算力正常,定向力不配合检查,咽反射存在,双上肢肌力四级,双手指握力一级;双下肢肌力0级,腱反射增高,肌张力增强,双下肢感觉及温度觉消失,霍夫曼征(-),双巴彬斯基征(+)。

辅助检查：查X线片示:颈6椎体骨折,复位固定良好。

入院诊断：

中医诊断：痿证

气血不足肾精亏虚

姓名：魏博天科别：康复科住院号：100526 西医诊断：颈6椎体骨折术后

医师签名（打印）：高俊峰手写

姓名：魏博天科别：康复科住院号：100526

首次病程记录

2010年2月22日11am

患者魏博天，男，24岁，因“双下肢完全瘫痪3月余”。门诊以“颈6椎体骨折次全切术后”收住我科。

病例特点：

发病情况：慢性发病。

主要临床表现：双下肢完全瘫痪3月余。

既往病史：既往体健。

体格检查：T:36.4℃ P:84次/分 R: 22次/分 BP: 130/90mmHg；神智清晰,精神尚可,言语流利,思维正常,理解力及计算力正常,定向力不配合检查,咽反射存在,双上肢肌力四级,双手指握力一级;双下肢肌力0级,腱反射增高,肌张力增强,双下肢感觉及温度觉消失,霍夫曼征(-),双巴彬斯基征(+)。

辅助检查：查X线片示:颈6椎体骨折,复位固定良好。

拟诊讨论：

四诊合参，辨证分析，本病例属中医“痿证”之范畴，肢体关节疼痛,关节屈伸不便，为风寒湿痹的共同症状，此乃风寒湿邪留滞经络,致气血运行不畅，经脉不通，不通则痛,筋脉关节缺乏气血之濡养,故屈伸不便,行痹以感变风邪为主,风性善行而数变,故其疼痛游走不定,涉及多个关节,风邪外束。舌质淡, 苔白腻，脉浮，均为寒湿侵袭之证。

西医诊断依据：

1.患者男性，24岁。

2.双下肢完全瘫痪3月余.

3.专科情况：四诊合参，辨证分析，本病例属中医之“痿症”范畴，患者青年男性,外伤脊髓,脏气内伤,津液不而,气血不荣,阴精不充,致筋脉、肌骨失养萎弱,不能随意而发痿证.舌红少苔,脉沉细无力,四诊合