张博士医考红宝书——内科学复习指导38.doc

张博士医考红宝书——内科学复习指导38

第四十单元甲状腺疾病

第一节甲状腺功能亢进症

—、病因

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。甲亢是最常见的内分泌疾病。

（一）甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿（Plummer 病）、H主性甲状腺功能亢进性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎引起的甲亢、新生儿甲亢、甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）。

（二）垂体性甲亢TSH瘤致甲亢。

（三）卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢畸胎瘤屮含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。

（四）异源性TSH综合征绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。

（五）仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。

在各种原因屮，Graves病最常见，占-甲亢70%以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。

[ZL] 10甲状腺功能亢进症的甲状腺病变最常见的是

A.甲状腺腺瘤

B.甲状腺腺癌

C.亚急性甲状腺炎

D.弥漫性甲状腺肿

E.结节性甲状腺肿

答案:D

27•引起Graves病基本的原因是（2001）

A.长期碘摄入不足

B・长期碘摄入过多

C.各种因素致下丘脑分泌TRII过多

D.各种原因致垂体分泌TSH过多

E.遗传易感性和口身免疫功能杲常

答案：E （2001）

协和习题.在致甲亢的各种病因屮，哪种为最多见A自主性高功能甲状腺结节

B Graves 病

D多结节性甲状腺肿伴甲亢

E亚急性甲状腺炎伴甲亢答案;B 二、Graves病临床表现

（一）代谢亢进及多系统兴奋性增高青年女性最多见，症状累及多个系统，主要有：易激动、兴奋、多语、多动、怕热、多汗、皮肤潮湿、可有低热。易饿、多食而消瘦、疲乏无力, 双手、上眼睑、伸舌有细颤。可有肌萎缩和慢性甲亢肌病、肌无力。心率增快、心音强烈, 可有甲亢性心脏病，尤其老年人常有心房颤动、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高而舒张压偏低，脉压增大。肠蠕动快、大便次数增多或腹泻。月经量减少、不易受孕。

6.甲状腺功能亢进吋，腹泻的主要发牛机制是

A.肠蠕动增强

B.肠内容物渗透床增高

C.肠腔内渗出物增加

D.肠液分泌增多

E.VIP的作用

答案:A

解析：甲亢吋甲状腺素增多，兴奋肠蠕动，导致腹泻。

（二）甲状腺肿大Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大稈度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动，久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状，服用碘剂和含碘食物者较硬。由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻血管杂音和扪及震颤。少数病人甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。

[ZL] 8 Graves病患者最具有诊断意义的体征是

A.皮肤湿润，多汗,手颤

B.眼裂增大，眼球突出

C.收缩压升高，脉压增大

D.心脏扩大，心律不齐

E.弥漫性屮状腺肿大伴血管杂音

答案:E

7•诊断甲亢（Graves病）最有价值的体征是

A•皮肤湿润多汗、手颤

0.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音

D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大

E.窦性心动过速

答案:C

16. Graves病最重要的体征是（2002）

A・皮肤湿润多汗，手颤

B・眼裂增大，眼球突出

C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音

D.收缩压升高，舒张压降低

E.心脏扩大，心律不齐

答案:C （2002）

解析：Graves病甲状腺弥漫性对称性肿大或不对称是本病特殊体征，诊断上有重要意义。

协和习题.甲亢时最具有诊断意义的体征

A心率加快，第一心音亢进

B弥漫性甲状腺肿伴血管杂音

C突眼

D脉压差大

E心脏增大

答案;B

（三）甲状腺眼征眼球轻度突出大部分病人存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬H减少、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皴起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐犊不良，这些眼征在屮亢治愈后能H行恢复、预后良好。

约5%病人发生浸润性突眼，严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、共至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达25—30mm,眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。

（四）其他症状10%病人有皮肤色素沉着、变黑。少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。

（五）甲亢的特殊类型

常或偏低，甲状腺吸13，1率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。

2.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，

表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消痩，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。

3.妊娠期甲亢妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而

T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍100 次/分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。

协和习题•妊娠早期合并中亢最有意义的指标是A甲状腺肿大

B多食，心率快

CT3, T4升高

D消瘦

EFT3, FT4升高

答案；E

4.甲状腺炎引起的甲亢亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬,血中TT3、TT4、FT3及FT4增高,但甲状腺吸⑶I率很低、中亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗中状腺治疗，数周后症状减轻。慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥木甲亢（Hashitoxicosis）。

[ZL] 3以下哪项不符合甲亢的临床表现

A易发生房性心律失常

B.可发生低钾性麻痹

C.老年患者可不出现高代谢症群

D.可伴有肌病

E.活动时心率加怏，休息则心率正常

答案：E 三、诊断与鉴别诊断

（一）甲亢的诊断Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可作出判断，辅以甲状腺功能检查确诊。血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。临床上在测定血T3、T4、FT3、FT4多同时检测TSH,甲亢时TSH受抑制，如TSH高临床需要做进一步的病因鉴别。对甲亢诊断有怀疑时可加做TRH 试验。

[ZL] 7目前诊断甲状腺功能亢进症最可靠的检查方法是

A.基础代谢率测定

B.甲状腺吸131 I率测定

C.甲状腺激素浓度测定

D.TSAb测定

E.抗甲状腺抗体测定

答案：C

[ZL] 18 女性，18岁。心慌、怕热、多汗、体重下降3个月，双手有细颤，突眼不明显, 甲状腺II度弥漫性肿大、质地软、有血管杂音，心率108次/分，两肺呼吸音清，考虑为