念珠菌病治疗指南

近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑(B-III)
对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者 可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
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2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
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究,或专家委员会报道
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2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)
氟康唑 [负荷剂量 800 mg (12 mg/kg), 随后400 mg/d (6 mg/kg/d)] 棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d
米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d
针对不同人群，专家组赞同的用药选择
棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度～重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III) 氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III) 棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患者(A-II)
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 45.0% 38.5% 41.4%
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死 亡 率 (%)
25.9%
白念珠菌 (n=1090)
*ECMM
光滑念珠菌 (n=269)
隐球菌4% 地方性真菌3% 肺孢菌2% (Pappas PG, et al: Program and abstracts of 42nd IDSA. 2004:174)
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各种念珠菌感染均具有很高的死亡率
ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果
可选治疗：两性霉素B的使用推荐
如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物 可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d) 0.5~1.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B (LFAmB) 3~5 mg/kg/d (A-I) 分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者 建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑 (A-I)
可选治疗推荐
如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案
AmB-d (0.5~1.0 mg/kg/d) 或 LFAmB (3~5 mg/kg/d) (B-III) AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂
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念珠菌属70%-90%，曲霉属10%-20%；
(Martin GS,et al.N Engl J Med 2003,348:1546)
在实体器官和干细胞移植受者IFD中念珠菌亦占首位；
念珠菌42% 曲霉29% 其他霉14%
可选治疗：伏立康唑的使用推荐
400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg (3mg/kg) ，2次/d， 治疗念珠菌 血症有效 (A-I) 但是与氟康唑相比优势很小
推荐作为1)克柔念珠菌或2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII)
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近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III) 对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者
可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
克柔念珠菌的治疗推荐
推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、 LFAmB或伏立康唑(B-III)
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一项对280例深部念珠菌感染患者的研究，结果显示：肺部是念珠菌感染的好发部位
老年(≥60岁)患者(n=156) 中青年患者(n=124)
8.3%
6.5% 1.9%Biblioteka Baidu
n=10 n=13 n=3
7.3% 16.1%
Species C. albicans C. glabrata C. tropicalis C. parapsilosis C. krusei C. guillicrmondii
1986 n 461 % 80.3
1996 n 3539 147 141 274 85 67 % 66 2.3 2.6 3.9 1.7 1.1
何时开展经验性抗真菌治疗
有侵袭性念珠菌病危险因素的重危患者 无其他发热原因
开展经验性抗真菌治疗的依据
危险因素的临床评价 侵袭性念珠菌病的血清学指标 和/或非无菌部位的培养结果
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可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
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2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
光滑念珠菌的治疗推荐
首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
LFAmB：有效，但较少选用(B-III)
对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)
起始治疗推荐
氟康唑：负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后每日400 mg (6 mg/kg) (BIII)
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/日(BIII)
阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100 mg/d (BIII) 米卡芬净：100 mg/d (BIII) 首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或 重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者 (BIII)
新生儿念珠菌病治疗
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
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IDSA 临床指南推荐分级
分级 推荐强度 A B C 依据可靠性 Ⅰ Ⅱ 定义 推荐使用或不使用的证据充足 推荐使用或不使用的证据中等 推荐使用或不使用的证据不足 源于≥1 个恰当的随机对照试验 源于≥1 个设计良好的非随机化临床试验; 队列 或 病例对照研究(应≥1 个中心) ; 多时间序列; 非对照试验的戏剧性结果 源于权威专家的临床经验,或描述性研
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2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域
念珠菌血症的治疗 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗
新生儿念珠菌病治疗
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
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2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域
念珠菌血症的治疗 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗
2006 n 8881 1977 1691 366 306 51 % 68.9 12.9 11.8 2.5 2.1 0.8
吴绍熙等.中国感染与化疗杂志2009;9(6):462-8
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(一)皮肤粘膜念珠菌病
皮肤念珠菌病 粘膜念珠菌病(口腔、食道、胃肠道、阴道)
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
疗程和其他推荐
无明显转移的念珠菌血症患者 推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后2周 (A-III) 对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者 强烈建议拔除静脉导管 (A-II)
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(二)深部组织念珠菌病
念珠菌血症、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、其 他心血管念珠菌病 中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿 骨髓炎、关节炎、肋软骨炎、肌炎
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(二)深部组织念珠菌病
腹膜、肝、脾、胆囊念珠菌感染 尿路感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾周脓肿 呼吸道感染：肺炎、肺脓肿、支气管炎、喉炎、会厌炎 眼内炎 播散性念珠菌病
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
大部分患者的一线治疗推荐
棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d (A-II)
米卡芬净：100 mg/d (A-II) 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d (A-III) LFAmB：3~5 mg/kg/d (A-II)
7.3%
n=130
n=9 n=9 n=20
n=86
69.3%
肺部感染 肠道感染
口腔感染 泌尿道感染
83.3%
肺部感染 肠道感染
口腔感染 泌尿道感染
一项对1980年1月至1997年6月间的280例深部念珠菌感染患者进行的研究，其中156例为老年患者(年龄大于60岁)， 124例为中青年患者。目的在于分析深部念珠菌感染的好发部位。 刘永碧等。中华医院感染学杂志。1998;8(1):31-32。 Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
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2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
光滑念珠菌的治疗推荐
首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑 (B-III)
对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)
可选治疗：唑类药物的使用推荐
氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择
负荷剂量 800 mg (12 mg/kg)，随后 400 mg(6 mg/kg/d) (B-III)
伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时

400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg (3mg/kg) ，2次/d (B-III)
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
疗程和其他推荐
无明显转移的念珠菌血症患者 推荐疗程：血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周 (A-III)
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可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
念珠菌感染治疗指南
刘洋 2012.11
内容
念珠菌属及其感染 2009新IDSA指南的主要变化
念珠菌属敏感性
念珠菌病管理中的抗真菌药物
卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用
特殊人群的管理 检查和评估 总结
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广泛存在于外环境和人体内，是人体内最常见的正常菌群之一， 定植于人体与外界相通的各器官：口咽、鼻咽部、胃肠道、前尿 道、阴道等 是机会真菌或条件致病真菌中最常见者
内源性感染是主要途径，也存在人与人之间传播
感染可自非致命性皮肤粘膜感染，至侵及任一脏器的侵袭性病变
念珠菌BSI占医院获得BSI中的第4位(9%)，总crude mortality 39.2%,其中ICU47.1% (CID2004,39:309-17)
近平滑念珠菌 (n=263)
热带念珠菌 (n=140)
:The European Confederation of Medical Mycology
欧洲7国自1997年9月至1999年12月进行的一项前瞻性研究，分析欧洲念珠菌血症的流行现状，同时评估监 测30天时患者的粗计死亡率状况。 3. Tortorano MA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:317-22.