持续气道正压通气

限制性胸 廓疾病或 中枢性的 低通气引 起的慢性 呼吸衰竭 阻塞性肺 疾病引起 的慢性呼 吸衰竭
NIPPV应用指征
• 多种疾病引起的呼吸衰竭： COPD急性发作 I型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综 合征） 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病 辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭 哮喘及低通气综合征 胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍 睡眠呼吸暂停综合征 呼吸康复治疗
使用呼吸机的基本步骤
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确定是否有机械通气的指征 判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理 确定机械通气模式 确定机械通气的分钟通气量（MV） 确定机械通气所需的频率（f）、潮气量（VT）和吸呼比 （Ti:Te） 确定 FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增加。长时间 通气时不超过0.5 确定PEEP：当FiO2＞0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用 PEEP，并将FiO2降至0.5以下。 PEEP的调节原则为从小渐增， 达到最好的气体交换和最小的循环影响 确定报警限和气道压安全阀 调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36℃ 调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一 般为-2～-4cmH2O或 0.1L/S（6L/min）
呼吸机治疗的相对禁忌证
• 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭
• 伴有肺大泡的呼吸衰竭
• 张力性气胸病人
• 心肌梗塞继发的呼吸衰竭
NIPPV在呼吸衰竭中的地位
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不同病因呼衰的呼吸机治疗选择时机
• 上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，主要表现为吸气困难或吸 呼性困难。治疗的关键是解除梗阻或建立人工气道。然后 再根据自主分钟通气量是否满足机体需要而决定是否应用 呼吸机
呼吸机的临床应用
呼吸机的功能组成
• 基本功能

• 次级功能

产生呼吸机驱动力 调节吸气时间及吸入气量 完成吸气向呼气的转化 呼气时间、气流和压力的调节 完成呼气向吸气的转化 调节FiO2 加温加湿 压力安全阀
• 通气方式的调节和实施 • 附属功能

报警系统 监测系统 记录系统
机械通气的基本原理
• 在呼吸道开口（口腔、鼻腔或气管插 管及气管切开插管导管）以气体直接 施加正压力，超过肺泡压产生压力差， 气体进入肺→吸气 • 释去压力，肺泡压高于大气压，肺泡 气排出体外→呼气
呼吸机的临床分类
•

按通气作用于机体的部位分类
直接气道加压呼吸机 体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式
• 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍
PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg
• PaCO2进行性升高，pH动态下降
机械通气的目的
• 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要
• 改善气体交换功能，维持有效的气体交换
• 减少呼吸肌的作功 • 肺内雾化吸入治疗 • 预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗
31 3
正确的 认知
支持压力与潮气量
PS=+6 PS=+9 PS=+12
750
850
1000
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无创通气进入新境界
V60 的新通气模式
• PCV
正确的 认知
• AVAPS
•带 C-Flex的CPAP
3
压力支持通气 Pressure Support Ventilation – S/T
压力控制通气 Pressure Controlled Ventilation
不同病因呼衰的呼吸机治疗选择时机
• 由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘 等所致的呼吸衰竭，主要表现为进行性缺氧、进行性呼吸 性酸中毒、气体交换障碍。在吸入氧浓度达到60％的条件 下，PaO2仍低于 60mmHg或PaCO2大于45mmHg，pH 小于7.3，应开始机械通气治疗
• 由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭， 在呼吸中枢抑制尚不严重时，为减少呼吸功消耗，防止呼 吸突然停止，应积极保证呼吸道通畅，早期开始呼吸机通 气
密封紧固性
同步触发 吸气相压力 辅助通气的保证 镇静药物使用
较差
较差 需较低 较低 不能
好
较好 可较高 较高 可以
病人的舒适性和配合
清除分泌物 入睡后出现上气道阻塞
要求高
困难 有
要求低
容易 无
无创人工通气的优点
1. 减少气管插管及其合并症 2. 减少病者的痛苦（不适） 3. 无需用镇静剂 4. 正常吞咽、进食 5. 能讲话 6. 生理性咳嗽 7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能 8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机
呼吸机的临床应用
呼吸机治疗的目的是帮助病人完成有效的肺泡通气和 交换。在应用呼吸机时必然考虑两个主要问题
• 一是病人自主呼吸的目前情况，需要让呼吸机完成哪方面 的不足？若自主呼吸完全停上，毫无疑问需要呼吸机完成 替代；若尚有自主呼吸，则需要呼吸机辅助自主呼吸；若 肺泡气体交换障碍，需用呼吸机提高功能残气量 • 二是呼吸机本身的功能是否满足病人的需要？怎样调节呼 吸机才能保证既解决病人的通气不足，又能减少对病人的 生理干扰
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无创通气的禁忌症
绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张
合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定， 严重的氧血症（PaCO2＜45 mmHg）/严 消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 重酸中毒（pH≤7.20） 面部创伤/术后/畸形（正压通气） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 不合作 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠 减压者） 严重肥胖 上气道阻塞
有创通气与无创通气的区别(一)
有创通气
连接方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 有 不方便
无创通气
面罩 鼻罩 无 方便
创伤性 方便性
机器大小
控制模式
笨重
压力控制 容量控制
轻巧
压力控制
有创通气与无创通气的区别(二)
有创通气 无创通气
通气模式
A/C SIMV CPAP 有保证
低 弱 低
通气容量 触发灵敏度 漏气补偿 流量(L/min)
正确的 认知
BiPAP®呼吸机无创通气的概念
IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量， 改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 PS = IPAP - EPAP 与病人的潮气量相关，增加 PS 有助于增大潮气量
建立开展NIPPV的基础条件
• 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士） 基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等 • 场地（ICU，普通病房，人员/病人比例） • 设备（呼吸机及配件） • 监护和紧急插管的条件
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NIPPV的基本工作程序
1. 合适的工作/监护条件
2. 3. 4. 5. 6. 7. 开动和连接呼吸机，参数的初始 化和连接患者 掌握适应症和禁忌症 8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量 患者的教育 (适应过程） 体位(头高30度以上） 9. 严密的监护（漏气，咳痰等） 选择和试配带合适的连接 10. 治疗的时间和疗程 器 11. 防治并发症和不良反应 选择呼吸机 12. 辅助治疗（湿化，排痰等）
主要表现为缺氧、呼吸性酸中毒、意识障碍。在吸氧过程 中如出现呼吸性酸中毒进行性加重，PaO2仍＜45mmHg，
RR＞30次/分，或pH<7.25，应开始机械通气
• 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特点为呼吸驱动力不 足，如最大吸气负压不足25cmH2O或肺活量＜15ml/kg， 或RR＞30次/min，均应开始用呼吸机
机械通气目的和应用指征
机械通气目的
• • • • • • 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁
机械通气目的和应用指征
符合下述条件应实施机械通气 • 病情恶化 • 意识障碍 • 呼吸形式严重异常
频率>35～40次/分或<6～8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消 失
• Apnea窒息时间：20秒
• Low Min Vent低分钟通气量： 3L
*参数设置仅供参考
• High Rate高呼吸频率：35次/分 • Low Rate低呼吸频率：8次/分 • Disconnection面罩脱落：On
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正确的 认知
无创呼吸机的通气模式
IPAP设置* 每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准； EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2O
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正确的 认知
无创呼吸机的通气模式
设置初始通气参数*
模式: S/T IPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2O BPM: 8次/分 Ti：1.5秒
• 设置初始报警参数*
• High Pressure高压：40cmH2O • Low Pressure低压：10cmH2O
• Low P Time低压延迟报警：60 秒
• 由于吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症，主要表现为呼 吸频率（RR）增快、MV增加，治疗的关键是提高吸入氧 浓度。应注意吸入氧浓度应逐步提高，以防突然吸入纯氧 而引起呼吸暂停。如果发生了继发性的中枢或肺部功能障 碍，应给予呼吸机治疗
不同病因呼衰的呼吸机治疗选择时机
• COPD或慢性神经肌肉疾患所致的慢性呼吸衰竭恶化时，
EPAP设置*
每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不 觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达 15cmH2O
*参数设置仅供参考
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设置合适的频率
频率设置 当病人可能出现窒息时确认设置了备用频率 建议设置为8到12 BPM 频率设置太高的问题 呼吸由备用时间触发和切换 人机不同步 NIV是根据有自主呼吸的病人设计的 设置频率太高就类似PCV了
正确的 认知
呼吸机的回路连接——不带加湿器
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正确的 认知
呼吸机的回路连接
一次性漏气口
PEV平台漏气口 近端压力测量管
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正确的 认知
无创呼吸机的通气模式
S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式，常用于I型呼衰和 OSAS患者 其它模式：PCV，AVAPS，…
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ຫໍສະໝຸດ Baidu11
无创人工通气的参考指征
COPD 或 其他原因 引起的急 性呼吸衰 竭
1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征
（1）中重度气促或气促比平时明显加重 （2） 呼吸频率＞24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： （1） PaCO2＞45 mmHg, pH＜7.35; （2） PaO2/FIO2＜200 mmHg. 1. 症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等； 2.体征：肺心病的体征； 3.气体交换的指标：（1）白天PaCO2＞45 mmHg或（2）夜间血氧饱 和度下降（SatO2＜90%持续＞5分钟或超过10%的总睡眠时间）； 4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因 急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP 治疗无效。 1. 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2.气体交换的异常：（1）PaCO2≥55 mmHg或PaCO2在50~54 mmHg 之间伴SatO2＜88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）； 3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（ 2）氧疗（符合长期氧疗指征者）； 4. 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。 5. 治疗2个月后再评价；如果依从性足够（＞4小时/天）和有效者继续 使用。
S S/T T CPAP 无保证
高 强大 高(40~60)
有创通气与无创通气的区别(三)
有创通气
报警设置 多
无创通气
少
镇定剂
痰液清除 患者配合 入睡后气道阻塞
可用
容易 要求低 无
慎用
困难 必须配合 有
NIPPV与有创正压通气的比较
NIPPV 连接方法 死腔 罩或接口器 增大 有创通气 插管或切开 减小
•

按通气频率的高低分类
常频呼吸机 高频喷射呼吸机 高频振荡呼吸机
•

按驱动方式分类
气动呼吸机 电动呼吸机
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按应用的对象分类
成人呼吸机 小儿呼吸机 成入／儿童兼用呼吸机
•

按吸气向呼气转化的方式分类
定压呼吸机 定容呼吸机 定时呼吸机 流速控制呼吸机 混合型多功能呼吸机