马尔尼菲青霉菌病的研究进展

２６・综述・座丛痘皇丝痘垫！Ｑ生！旦箜墼鲞筮！翅』坠！婴型Ｑ！Ｑ殴璺型！星坠曼堡出赶：丛些垫！Ｑ：！旦Ｌ丝：丛！：！
马尔尼菲青霉菌病的研究进展
刘博（综述），付萍’（审校）（昆明医学院第二附属医院皮肤性病／风湿免疫科。

云南昆明６．５０１０１）
摘要：马尔尼菲青霉菌是近年来出现的一种机会性致病真菌，它可引起免疫功能低下患者，尤其是ＨＩＶ感染者的严重播散性感染。

近年来马尔尼菲青霉菌病已成为东南亚艾滋病患者继结核病和隐球茵病之后第三位最常见疾病。

马尔尼菲青霉茵病如未能早期诊断和适＂－３治疗，死亡率高达９１．３％。

因此，马尔尼菲青霉菌病的早期诊断和治疗方法的研究具有重要意义。

关键词：马尔尼菲青霉茵；流行病学；ｆｉ－断；治疗。

中图分类号：ＩＬ３７９．９文献标识码：Ａｄｏｉ：ｉ０．３９６９／１．ｉｓｓｎ．１００２－１３１０．２０１０．０１．０１２
ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＰｅｎｉｃｉｌｌｉｏｓｉｓＭａｒｎｅｆｆｅｉ
ＬＩＵＢｏ，ＦＵＰｉｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＤｅｒｍａｌｏｌｏｇｙ／Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ。

ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＹｕｎｎａｎＫｕｎｍｉｎ９６５０１０１，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｕｍｍａｒｎｅｆｆｅｉｉｓａｌｌｏｐｐｏｒｔｕｎｉｓｔｉｃｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｆｕｎｇｕｓｅｍｅｒｇｅｄｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒ，ｗｈｉｃｈｍａｙｄｃｖｅ｜ｏｐｓｅｒｉｏｕｓｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙＨＩＶｉｎｆｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｐｅｎｉｅｉｌｌｉｏｓｉｓｍａｒｎｅｆｆｅｉｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｉｒｄＣＯｍｍｏｎｄｉｓｅａｓｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓａｎｄｃｒｙｐｔｏｃｏｅｃｏｓｉｓｉｎＡＩＤＳｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＳｏｕｔｈｅａｓｔＡｓｉａ．ＩｔｓｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｉｓａｓｈｉｇＩＩａｓ９１．３％ｉｆｐｅｎｉｃｉｌｌｉｏ－ｓｉｓｍａｒｎｅｆｆｅｉｆａｉｌｓｔｏｂｅｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｐｏｏｐｅｆｌｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅｉｓｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄ：Ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｕｍｍａｒｎｅｆｆｅｉ；Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．
马尔尼菲青霉菌是极少数能使人类致病的青霉菌之一，由该菌引起的感染常发生于免疫功能低下的患者。

近年来随着骨髓、器官移植的广泛开展，导管技术，放化疗的广泛应用，激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的使用，特别是ＨＩＶ感染者的增加，马尔尼菲青霉菌的感染率随之升高，本文就马尔尼菲青霉菌病的现状简要综述。

１马尔尼菲青霉菌的发现和流行病学
１９５６年巴斯德研究所从一只死于网状内皮真菌病的中华竹鼠的肝脏中首次分离出该菌。

为纪念巴斯德研究所主任ＨｕｂｅｒｔＭａｍｅｆｆｅ，这种真菌被命名为马尔尼菲青霉菌。

报道的第一例人类马尔尼菲青霉菌病是实验室获得性感染，１９５９年研究员Ｇ．Ｓｅｇｒｅｔａｉｎ在接种马尔尼菲青霉菌时，接种针意外地刺破手指，在刺破部位出现小的结节，随后出现Ｍ侧腋窝淋巴结肿大。

因此证实了马尔尼菲青霉菌对人类的感染。

１９７３年ＤｉＳａｌｖｏ和同事报道了第一例自然条件下发生于人类的马尔尼菲青霉菌病。

患者是一位曾经居住在东南亚患有霍奇金病的美国牧师。

之后，不断的有局部及全身感染病例的报道。

１９８８年以来，随着全球艾滋病的流行，该机会性致病性真菌的感染发病率逐年上升¨１。

ＨＩＶ合并马尔尼菲青霉菌感染的病例越来越多，这些病例大多发生在泰国，也见于柬埔寨、印度、新加坡、马来西哑和越南。

我国艾滋病患者合并马尔尼菲青霉菌感染也常有报道，香港艾滋病患者感染率达ｌＯ％。

广州地区２４．２％，广西地区１５．７％“１。

２临床表现
马尔尼菲青霉菌感染人及动物时，以酵母相存在于宿主体内。

当马尔尼菲青霉菌的分－牛孢子进入宿主体内，可被宿主巨噬细胞吞噬，如果巨噬细胞内的马尔尼菲青霉菌最终不能被清除，则可导致马尔尼菲青霉菌病。

２．１局限性马尔尼菲青霉菌病病原菌仅局限在入侵部位，以局限于肺部的感染最为常见，系吸入病原菌孢子所致，其临床表现不具特征性，极易误诊为支气管炎、支气管扩张或肺结核等。

若免疫功能下降，有可能发展成播散性感染。

２．２播散性马尔尼菲青霉菌病主要症状为发热，可高达【收稿日期１２００９—０９—１６※通讯作者３９℃一４０℃。

发热不规则，反复出现且持续时间长，多数患者伴有贫血，体重减轻，血小板减少，淋巴结和肝脾肿大。

肺部受累表现为咳嗽，咳痰，胸痛等。

累及消化系统出现腹痛，腹泻，脓血便等；骨受累表现为溶骨性损害，包括骨周组织出现皮下脓肿。

至少７０％以上的播散性感染累及皮肤，皮损形态多种多样，以传染性软疣样中央具坏死性脐窝状凹陷的损害较为特殊，具有一定的提示作用。

对马尔尼菲青霉菌感染的临床症状统计表明：发热占４７％，体重减轻占１００％，四肢无力占８６％，贫血占８６％，皮肤损害占８ｌ％１３Ｊ。

３诊断
３．１组织病理学马尔尼菲青霉菌通常最先侵犯肺部，随后通过血液循环播散到皮肤、皮下软组织、淋巴结、脾、小肠等器官。

肺部病变可为局灶性或弥漫性，常伴有肺水肿，呈点片状实变。

镜下可见肺泡腔、肺间质及肺泡壁毛细血管内大量巨噬细胞，胞内充满马尔尼菲青霉菌孢子，肺泡腔可伴有纤维素性渗出，肺间质町见中等量淋巴细胞浸润，无明显的肉芽肿形成及泡沫细胞渗出。

皮肤、皮下软组织病变表现为肉芽肿样型、化脓型及坏死型。

肉芽肿样型可见卜皮样细胞及多核巨细胞，真菌散在分布，难以查见。

化脓犁镜下见大量的酵母样细胞、其周围中性粒细胞浸润和纤维素渗出。

此两型病变多发生在免疫功能正常患者。

坏死型见于免疫功能低下患者．主要表现为局灶性坏死及大鼍的巨噬细胞浸润，胞质内充满酵母样细胞的真菌。

淋巴结病变也表现为肉芽肿样型、化脓型及坏死型。

肉芽肿样型町见上皮样细胞、结核样结节及多核巨细胞等，但无干酪样坏死。

化脓型旱急性炎症改变，多量中性粒细胞浸润，可伴有炎性坏死，以淋巴寞病变显著，同时可见含酵母样真菌的巨噬细胞。

在免疫功能低下患者，淋巴结内充满含真菌的巨噬细胞，淋巴细胞明显减少，有时可见合并其他真菌感染。

脾病变表现为红髓内充满吞噬厂大餐酵母样真菌的巨噬细胞。

在免疫功能低Ｆ患者，白髓明显萎缩，有时合并其他病原体感染。

小肠病变可表现为小肠黏膜溃疡形成，有出血和渗出。

镜下可见黏膜层及黏膜下层多量含有真菌的巨噬细胞‘４ｊ１。

万方数据
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３．２涂片镜检涂片镜检是马尔尼菲青霉菌病常用的诊断方法之一，较培养具有早期诊断的特点。

常用标本为患者的血液、骨髓、淋巴结穿刺物、痰液和溃疡分泌物等。

经瑞一姬氏染色，中性粒细胞、巨噬细胞内可见圆形、椭圆形或腊肠形，成堆或散在分布的菌体，腊肠形者两端钝圆，约２ｐ．ｍ～８９ｍ，中间有横隔。

马尔尼菲青霉菌胞壁不着色，胞浆着淡蓝色，有１—２个紫红色小核。

经过碘酸雪夫染色，胞壁是红色且清楚连续，在腊肠状的细胞内可见一明显的横隔，胞内容物不易着色。

经六胺银染色，胞壁呈黑色，有时可见到腊肠形的细胞内有一横隔，说明马尔尼菲青霉菌的酵母细胞以裂殖方式繁殖而不是芽殖，这是与其他真菌相鉴别的要点。

３．３真菌培养真菌培养是马尔尼菲青霉菌病诊断的金标准。

马尔尼菲青霉菌是一种双相性致病真菌。

其双相性转变呈温度依赖性，２５℃时旱菌丝相生长，３７。

Ｃ时呈酵母相牛长。

培养常用标本为患者的血液、骨髓、皮肤活检物等，培养敏感度分别为７６％，１００％，９０％。

２５℃时沙氏培养基上２—３天产生菌落，呈淡灰褐色膜样或淡黄色绒状，直径约５ｍｍ，并产生红色色素，扩散人培养基中。

１２～１４天后菌落呈玫瑰红蜡样，形成皱褶，菌落直径约２２ｍｍ一３１ｎｌｌｌｌ，镜下町见有分枝、分隔无色透明的菌丝，可见帚状枝，双轮或单轮生。

３７℃时沙氏培养基上呈酵母相生长，经６—８天菌落直径约３—５ｒａｍ，呈淡灰褐色或奶酪色模样，２—３周时直径ｌＯｍｍ～１６ｍｍ。

有脑回状皱褶，无色素牛成，镜下为圆形，椭圆形或长形酵母样菌体，部分呈腊肠样有横隔冲儿”。

３．４血清学诊断诊断马尔尼菲青霉菌病主要依赖于真菌培养这一传统方法，但培养需时较长。

通过对血清中马尔尼菲青霉菌产生的蛋白抗原、机体牛成的抗体检测，可快速诊断马尔尼菲青霉菌病，是目前研究的热点之一。

这类研究目前还处于实验摩阶段。

３．４．１抗体检测Ｙｕｎｅ，Ｋ．Ｙ等用间接免疫荧光检测马尔尼菲青霉菌感染患者体内的ｌｇＧ抗体，该研究用芽分生孢子和酵母相菌体作为抗原检测１０３例慢性发热患者和７８例健康者，８例感染了马尔尼菲青霉菌的慢性发热患者ＩｇＧ滴度为１：１６０或更高。

没有感染马尔尼菲青霉菌的９５例患者和７８例健康对照者的滴度为ｌ：４０或更低＂’ｌ。

抗体检测町作为常规培养的一种补充。

３．４。

２抗原检测免疫印迹技术可用于马尔尼菲青霉菌天然抗原的检测。

马尔尼菲青霉菌菌丝相和酵母相时都可产生蛋白抗原，其中以酵母相时产生的蛋白抗原具有更大的免疫反应性。

产成的四种蛋白抗原分子量分别为２００ＫＤａ，８８ＫＤａ，５４ＫＤａ和５０ＫＤａ。

Ｖａｎｉｔｔａｎａｋｏｍ。

Ｎ等检测３３例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者血清中上述四种蛋白分子，检出率分别为７３％，９４％。

６１％，５８％。

其中分子量为５４ＫＤａ和５０ＫＤａ的蛋白，在感染了马尔尼菲青霉菌的患者血清标本中反应性很强。

更具意义的是，一份来自Ｈ１Ｖ感染者的血清标本，在真菌培养明确诊断前两个月，已能检测到这两种蛋白抗原。

因此，酵母相时产生的５４ＫＤａ和５０ＫＤａ两种蛋白抗原是马尔尼菲青霉菌相对特异的，对马尔尼菲青霉菌感染的早期诊断有价值¨“。

３．５分子学诊断ＰＥＲ技术可用于马尔尼菲青霉菌的诊断。

诊断的基础摹于马尔尼菲青霉菌５８ＳｒＲＮＡ基因和特殊的寡聚核苷酸引物。

马尔尼菲青霉菌特异性引物用巢床ＰＣＲ扩增，首次被扩增的ＤＮＡ是引物对ＩＩ＇５５和１１＂５４。

此后，扩增了引物对ＰＭＩ和ＰＭ４或ＰＭ２和ＰＭ４。

在马尔尼菲青霉菌ＤＮＡ
的扩增中，引物对ＰＭ２和ＰＭ４扩增成功率为１００％，产生一种３４７ｂｐ大小的产物¨“。

这种方法已成功用于鉴定皮肤活检标本中的马尔尼菲青霉菌。

目前，一种基于马尔尼菲青霉菌１８ＳｒＲＮＡ基因的寡核苷酸探针已设计完成，并证实对马尔尼菲青霉菌ＰＣＲ杂交反应具有特异性。

无论真菌是来自于人类或自然环境，该方法的灵敏度均为ＤＮＡＯ．１ｐｓｉ出。

尽管该方法的灵敏度和特异度较高，但杂交技术需要有较多人力和较高技术能力的实验室支持。

因此，为快速鉴定马尔尼菲青霉菌，分别用单一的和巢床ＰＣＲ技术研究扩增了新的引物，该引物也是基于马尔尼菲青霉菌１８ＳｒＲＮＡ基因序列，灵敏度分别为１．０ｐｇ／斗ｌ和１．８ｆｇ／以。

该方法可用于鉴定培养早期的马尔尼菲青霉菌¨２’１”。

６治疗
马尔尼菲青霉菌病如未得到早期的诊断和适当的治疗，死亡率高达９１．３％。

体外药敏试验证明：马尔尼菲青霉菌对咪康唑，伊曲康唑，酮康唑和氟胞嘧啶高度敏感，两性霉素Ｂ中度敏感，而氟康唑作用较弱。

为Ｊ，评价伊曲康唑在长期维持治疗防止复发中的作用，Ｓｕｐｐａｒａｔｐｉｎｙｏ
Ｋ等对７ｌ例ＨＩＶ合并马尔尼菲青霉菌感染的患者进行双盲试验。

早期标准抗真菌治疗包括两性霉素Ｂ０．６ｍｇ／ｋｇ・ｄ２周，伊曲康唑Ｚ１００ｍｇ／ｄ分两次口服１０周。

之后，随机抽取患者接受口服伊曲康唑２００ｍｇ／ｄ或给予安慰剂长期维持治疗，结果：伊曲康唑组的３６例患者１年内没有１例复发，安慰剂组的３５例患者中有２０例复发。

另对８０例没有长期维持治疗的播散惟马尔尼菲青霉菌病患者随访．结果有２４例在６个月内复发，说明对ＨＩＶ合并马尔尼菲青霉菌感染的患者完成早期治疗后，采用伊曲康唑２００ｍｇ／ｄ口服长期维持治疗，有很好的耐受性，并可防止马尔尼菲青霉菌病的复发ＩＩ“。

也说明长期维持治疗的必要性。

在抗马尔尼菲青霉菌的体外药物实验中，米卡芬净钠与伊曲康唑或两性霉素Ｂ联用，具有协同作用，可显著提高两种药物的抗真菌活性，分别提高６５％和５０％。

而与氟康唑联用无协同作用，不能增强其抗真菌活性。

米卡芬净钠与所有抗真菌药物联用都不具有拮抗作用‘”Ｊ。

但用于人类马尔尼菲青霉菌病的治疗，还需要动物实验和临床的进一步研究和观察。

综上所述，马尔尼菲青霉菌感染主要发生于免疫力低下的人群，其预后主要取决于患者是否得到早期诊断和适当治疗。

目前对ＨＩＶ合并马尔尼菲青霉菌感染的患者是否有必要应用伊曲康唑长期维持治疗有争议，但多数学者对此持肯定态度，具体维持治疗的时间需进一步研究。

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４２：１４８３一１４９０．
中草药外洗联合疣体包埋治疗扁平疣４９例
彭希亮，赵会亮（郑州市第六人民医院皮肤性病科，河南郑州４５０００５）
摘要：目的观察中草药外洗联合疣体包埋治疗扁平疣的疗效。

方法治疗组４９例采用中草药煎液外洗联合疣体包埋于曲池穴疗法，对照组５２例采用利巴韦林内服联合ａ一２ｂ干扰素软膏外涂疣体。

结果治疗组痊愈３６例（７３．５％），显效９例（１８．４％），好转４例（８．１％），无效０例；对照组痊愈１９例（３６．５％），显效ｌｌ例（２１．２％），好转１３例（２５．０％），无效９例（１７．３％）。

两组总显效率比较有显著差异性（ｘ２＝４．５４，ＪＰ＜ｏ．０５）。

结论中草药联合疣体包埋治疗扁平疣，起清热解毒、调节气血作用，疗效优于西医疗法。

关键词：扁平疣；中草药外洗；疣体包埋；疗效。

中图分类号：Ｒ２４４；Ｒ７５２．５＋２文献标识码：Ｂｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１３１０．２０１０．０１．０１３
扁平疣是由乳头瘤病毒引起的一种常见皮肤病，好发于青少年面部及手背，是淡褐色或淡黑色丘疹。

笔者采用中草药外洗联合疣体包埋治疗扁平疣４９例，取得满意疗效。

报告如下：
ｌ临床资料与方法
１．１一般资料治疗组４９例中男２０例，女２９例。

年龄１２—４４岁，平均２１．６岁。

病程１４天一６年，平均２．６月。

对照组５２例中男２４例，女２８例。

年龄Ｉｌ一４６岁，平均２０．８岁。

病程１６天～５．８年，平均２．７月。

两组皮疹轻重无显著差异。

１．２治疗方法
１．２．１中药方剂组成木贼３０９、香附３０９、板兰根２０９、大青叶９９、紫草９９、五倍子９９、枯矾９９。

加减：中年男性患者加鸦胆子６９，儿童患者加甘草６９，瘙痒者加大枫子６９、苦参６９。

每日ｌ剂，水煎外洗患处，２次／ｄ，每次２０ｍｉｎ～ｌｈ。

连用３０剂为一疗程。

１．２．２疣体包埋术选择较大、隆起较高的疣体，局部常规消毒局麻后，用普通手术刀片贴皮肤平面刮取疣体，浸泡于７５％酒精ｌＯｍｉｎ。

取患者曲池穴部位常规消毒局麻后，用手
【收稿日期】２００８—１０—１３术刀尖向下切开长０．８ｃｍ深０．５ｃｍ切口，取疣体置入创口深处，压迫包扎。

３０日随访１次，连续随访３个月。

１．３对照组方法利巴韦林片，０．２，３次／ｄ，Ｏｔ一２ｂ干扰素软膏外涂疣体，２次／ｄ，３０日为一疗程，治疗结束随访３个月。

１．４疗效判断标准痊愈：皮疹全部消退；显效：皮疹消退７０％以上；好转：皮疹消退４０％以上；无效：皮疹消退不明显。

２治疗结果
治疗组痊愈３６例（７３．５％），显效９例（１８．４％），好转４例（８．１％）。

无效０例；对照组痊愈１９例（３６．５％），显效１１例（２１．２％），好转１３例（２５．Ｏ％），无效９例（１７．３）。

两组总显效率比较有显著差异性（ｘ２＝４．５４，Ｐ＜０．０５）。

３结论
中医称扁平疣为“扁瘊”，由气血失和，腠理不密，复感外邪而发病。

治则宦调气和血，清热解毒，祛邪扶正。

方剂中的木贼、香附、板兰根、大青叶、紫草凉血解毒、破血消瘀，五倍子、枯砚收敛化毒，祛腐生肌。

曲池穴多气多血．疣体包埋于此可刺激经络，调节气血。

联合应用起协同作用，其疗效优于西医抗病毒疗法。

万方数据。