急性心力衰竭1 ppt课件
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急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞 和右侧心瓣膜病。
急性心衰的临床分类与诊断
临床分类
– 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失 代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（ 3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功 能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生 期心肌病，（6）严重心律失常。
– 急性右心衰竭。 – 非心原性急性心衰：（1）高心排血量
急性心衰的治疗
初始治疗 进一步治疗
一般处理：体位，四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛 花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、 正性肌力药物和缩血管药物
根据病情需要采用非药物治疗方法，主动 脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机 辅助通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案
吸氧
保证SaO2 在正常范围（95-98%）是重要的， 以使氧气最大限度输送到器官和保证组织 氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多 器官衰竭
首先保证气道通畅，其次应给予高的FiO2。 如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进 行气管插管 –
利尿剂
指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时， 有液体潴留的症状即可应用利尿剂 –Ⅰ类建议，B 级证据
脏器功能衰竭
急性心力衰竭
急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为 常见，急性பைடு நூலகம்心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成 急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围 循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休 克的临床综合征。
临床表现
– 心源性休克
主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至 90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低 ≥60mmHg，且持续30分钟以上。（2）组织低灌注 状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色 条纹；②心动过速>110次/分；③尿量显著减少（ <20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不 安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于 70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠 、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 ）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血 指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。（4 ）低氧血症和代谢性酸中毒。
严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣 狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣 狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显 降低
梗阻性肥厚型心肌病
急性左心衰竭严重程度分级
临床程度分级
急性左心衰的监测方法
无创性监测（Ⅰ类、B级） – 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体 温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度 等。
血流动力学监测 – 适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重 且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休 克患者。
综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综 合征），（3）严重肺动脉高压，（4 ）大块肺栓塞等。
急性左心衰竭的临床表现
– 基础心血管疾病的病史和表现 – 诱发因素 – 早期表现
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐 力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心 功能降低的最早期征兆。
– 急性肺水肿
血管扩张药物
应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶 段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的 重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰 患者通常可以安全使用；收缩压在90～ 110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩 压<90mmHg的患者则禁忌使用。
注意事项
收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状 尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏 器灌注减少
急性右心衰竭的临床表现、诊 断和鉴别诊断
急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大 块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困 难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声 心动图检查，可以作出诊断。
急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不 张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压 塞、心包缩窄等疾病相鉴别。
机理： –利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄 增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、 钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血 和肺水肿减轻 –袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表 现为在早期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压 及肺阻力。大剂量注射（>1mg/kg）可能引起 反射性血管收缩。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急 剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起 右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰的病因和病理生理学 机制
急性左心衰竭的常见病因
– 慢性心衰急性加重。
– 急性心肌坏死和（或）损伤，急性血流动力 学障碍：
急性左心衰竭的病理生理机制
– 急性心肌损伤和坏死，血流动力学障碍 ， 神经内分泌激活 ，心肾综合征 ，慢性心衰 的急性失代偿 ；
方法 – 床边漂浮导管（Ⅰ类、B级）） – 外周动脉插管（Ⅱa类，B级） – 肺动脉插管（Ⅱa类，B级）
急性左心衰竭的鉴别诊断
– 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难 的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、 急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻 塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别 ，还应与其他原因所致的非心原性肺水 肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心 原性休克等疾病相鉴别。
急性心衰的临床分类与诊断
临床分类
– 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失 代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（ 3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功 能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生 期心肌病，（6）严重心律失常。
– 急性右心衰竭。 – 非心原性急性心衰：（1）高心排血量
急性心衰的治疗
初始治疗 进一步治疗
一般处理：体位，四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛 花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、 正性肌力药物和缩血管药物
根据病情需要采用非药物治疗方法，主动 脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机 辅助通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整 治疗方案
吸氧
保证SaO2 在正常范围（95-98%）是重要的， 以使氧气最大限度输送到器官和保证组织 氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多 器官衰竭
首先保证气道通畅，其次应给予高的FiO2。 如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进 行气管插管 –
利尿剂
指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时， 有液体潴留的症状即可应用利尿剂 –Ⅰ类建议，B 级证据
脏器功能衰竭
急性心力衰竭
急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为 常见，急性பைடு நூலகம்心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成 急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围 循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休 克的临床综合征。
临床表现
– 心源性休克
主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至 90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低 ≥60mmHg，且持续30分钟以上。（2）组织低灌注 状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色 条纹；②心动过速>110次/分；③尿量显著减少（ <20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不 安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于 70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠 、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 ）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血 指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。（4 ）低氧血症和代谢性酸中毒。
严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣 狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣 狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显 降低
梗阻性肥厚型心肌病
急性左心衰竭严重程度分级
临床程度分级
急性左心衰的监测方法
无创性监测（Ⅰ类、B级） – 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体 温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度 等。
血流动力学监测 – 适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重 且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休 克患者。
综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综 合征），（3）严重肺动脉高压，（4 ）大块肺栓塞等。
急性左心衰竭的临床表现
– 基础心血管疾病的病史和表现 – 诱发因素 – 早期表现
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐 力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心 功能降低的最早期征兆。
– 急性肺水肿
血管扩张药物
应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶 段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的 重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰 患者通常可以安全使用；收缩压在90～ 110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩 压<90mmHg的患者则禁忌使用。
注意事项
收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状 尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏 器灌注减少
急性右心衰竭的临床表现、诊 断和鉴别诊断
急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大 块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困 难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声 心动图检查，可以作出诊断。
急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不 张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压 塞、心包缩窄等疾病相鉴别。
机理： –利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄 增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、 钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血 和肺水肿减轻 –袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表 现为在早期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压 及肺阻力。大剂量注射（>1mg/kg）可能引起 反射性血管收缩。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急 剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起 右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰的病因和病理生理学 机制
急性左心衰竭的常见病因
– 慢性心衰急性加重。
– 急性心肌坏死和（或）损伤，急性血流动力 学障碍：
急性左心衰竭的病理生理机制
– 急性心肌损伤和坏死，血流动力学障碍 ， 神经内分泌激活 ，心肾综合征 ，慢性心衰 的急性失代偿 ；
方法 – 床边漂浮导管（Ⅰ类、B级）） – 外周动脉插管（Ⅱa类，B级） – 肺动脉插管（Ⅱa类，B级）
急性左心衰竭的鉴别诊断
– 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难 的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、 急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻 塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别 ，还应与其他原因所致的非心原性肺水 肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心 原性休克等疾病相鉴别。