附子的临床应用经验谈

附子的临床应用经验谈
王子泉遗稿王其林整理
(昆明第十二中学昆明650041)
摘要介绍已故王子泉老中医应用附子的经验,重点讨论了附子的用量和配伍禁忌问题。

根据云南气候特点,认为临床以虚寒证居多,一般症候用量可在25~30g,重症可至50~60g,少数危急重症可至100g以上。

附子的配伍禁忌本无严格的框套,关键是要遵循辨证论治原则,当用则用,并举附子与半夏、天南星的配伍加以说明。

附病例2则。

关键词中药附子用量配伍禁忌老中医王子泉
分类号R282171017
附子的用途广泛,功效宏伟,其治疗作用早为广大中医界认识,但在临床应用上,它的用量和配伍禁忌,却一直是个颇具争议的问题。

1关于附子的用量
附子的用量,据上海科技出版社出版的5中药大辞典6所载,每剂用量为1~3钱(约合3~9g),有的5中药学6书上,则主张重症可用到16~31g。

就一般情况来说,上述剂量未尝不妥,但我们还应认识到:中医是自然科学,选方用药的依据,除了典籍认定,及实践经验以外,更重要的是还要结合患者的病情、禀赋,以及当时、当地的气候、风土等客观条件来决定。

早在汉代,张仲景在其不朽名篇5伤寒论6里载有使用附子的方剂20个,其剂量为生附子1~2枚。

据考证:附子在宋代以后始有人工栽培,故5伤寒论6中所指的,当为野生附子,若以今天采集到的野生附子来看,每枚平均重量约在40g左右,1~2枚即合现制40~80g,仅在重量上就已超出现今用量的若干倍,何况野生附子在荒野中生长缓慢,且得天地之真气,其药效及毒性均比现代人工栽培的大许多,可见古人对附子的用量,是比现代大得多的。

5本草纲目6中有这样一段耐人寻味的话:/附子,,有人才服钱匕即发燥不堪,而昔人补剂用为常药,岂古今运气不同耶?荆府都昌王,体瘦而冷,无他病,日以附子煎汤饮,兼嚼硫黄,如此数岁。

蕲州卫张百户,平生服鹿茸附子药,至八十余,康健倍常,若此数人,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常理概论也。

0又5琐碎录6言:/滑台风土极寒,民啖附子如啖芋栗,此则地气使然尔。

0
在近代,云、贵、川老一辈的名中医,诸如吴佩衡、李古新等的医案里,使用附子的剂量甚至达到400~500g。

事实证明:凡阴盛阳虚危症重症,经他们投以大剂附子得以化险为夷者颇多。

吴佩衡先生在他所著5吴佩衡医案6里说过:/用药如用兵,若病重药轻,药力与病邪相攻,药力不胜病,犹如兵不胜敌。

0我以为这是十分中肯的话。

笔者行医40多年,使用附子的药方,难以数计。

由于云南地区气候特点,民众体质以虚寒者居多,故治疗一般轻症,用的剂量是25~30g,重症则到50~60g,至于对少数情况特殊的虚寒重症,以及年深日久的痼寒积冷之疾,则用到200~300g。

经我治疗
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第22卷第2期1999年6月
云南中医学院学报
J ournal of Yunnan Colle ge of Traditional Chinese Medici ne
Vol.22No.2
6.1999
的病例,尚未出现过因附片用量过大而发生问题的事。

病例1:喉科危症。

孙某,男,40岁,军队转业干部,住安宁昆钢向阳坡8幢。

患者1972年喉痛严重,经中西医久治不愈,延至1973年底,咽喉肿胀破溃,并生出许多大者有如黄豆,小者细如芝麻的瘤状物,将咽喉堵得严严实实,不仅疼痛难忍,而且严重阻碍呼吸,每日只能以米汤充饥。

由于身体极度虚弱,已无法坚持工作。

后经部队某医院检查,从其咽喉瘤状物上检出癌细胞,初步诊断为喉癌。

因当时该医院缺乏有效的治疗手段,经他人介绍到我处就诊。

初诊:该患者脉象沉紧,舌淡,尖边赤,苔白腻泛黄,面色晦黄,精神萎靡,颧赤,手足不温,恶寒,但不欲近火,接近热源喉部即感烧灼疼痛。

根据脉象及仲景5伤寒论6310条至313条所述,诊断为/少阴咽痛0,并以317条载:/少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

0为立法用药之依据,方用:川附子200g,干姜40g,茯苓30g,上肉桂15g(研末另兑),砂仁10g,甘草20g。

2诊:服药2剂后,喉痛稍减,可以进少量稀粥,神气亦有好转,但余症未减,仍以扶阳固正,交通心肾为原则,方用:川附子120g,干姜30g,肉桂10g(研末另兑),益智仁30g,茯苓20g,大枣10枚,槟榔6g,甘草20g。

3诊:服用上方2剂后,自感病情好转,手足转温,恶寒减轻,此乃肾阳开始恢复,水能化气之兆,意味着已经渡过险期。

照上方减去肉桂改用桂枝30g,以通经络和气血,另以毕拨20g散寒温肾,嘱其连服3剂。

4诊:各症状已有明显好转,脉象柔和有神,咽喉瘤状物已逐渐消散,疼痛亦减,但仍紫红充血,食物下咽尚有刺痛感,即以真武汤加味继续回阳散寒,温经燥湿,处方:川附子80g,干姜20g,茯苓15g,白术20g,桂枝20g,杭芍10g,砂仁6g,大枣10g,炙甘草6g。

5诊:脉象已趋和缓,精神亦佳,咽喉瘤状物已大部散去,故复以四逆汤加味调理。

此后又经过数诊,立方用药基本上是照上述方剂随症加减,经过半年多的治疗,这一危症即告痊愈,患者也复职上班了。

象上述使用大剂量附子治愈的病例,临床上虽不多见,但从中却可得出这样一个结论,即:附子的用量,我们固然不能为了标新立异把它用得过多过滥,但是墨守成规,不敢通权达变地根据客观需要使用,致使许多本可救治,或能早日痊愈的疾病,得不到有效的治疗,同样也是错误的。

此外,有的医家和病家,因为畏惧附子的毒性而不敢据情使用,即或偶尔用到,在用量和品种上,也作出种种限制,这种做法,是毫无道理的。

须知,克服附子的毒性,关键的问题在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种,只要按照下述方法煎煮服用,就不会发生问题:
(1)煎煮用具最好用药罐或砂锅,如果容量不够,亦可用洁净的铝锅。

煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,切勿中途断火或加入冷水。

(2)煎煮的时间要以附子的种类及用量而异,常规剂量的黑、白附子,煎煮1~2h 就已足够,如是盐附子、乌头,或附子剂量达到200g以上,就要煎煮2~3h,然后取出少许放在嘴里嚼一下,如果不感到麻口,就可加入其它药物同煎了,否则,还要再煮一段时间。

(3)服药的碗盏一定要干燥,勿沾冷
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1999年云南中医学院学报第22卷
水,服药前后,勿进生冷及酸涩食品,勿当风受凉。

2关于附子的配伍禁忌
至于附子的配伍禁忌,出现得最早,传播得比较广泛的论述是/十八反0歌诀,其中有/半蒌贝蔹芨攻乌0之说,其依据是什么?古人没有阐明,后人没有去深究它,也就这样世代相传下来,而且被不少医家奉为圭臬,开方用药,终生不越雷池一步。

对于这个问题,我们应该看到,人类对客观世界的认识,不应该永远停滞在一个水平上,中药材的使用和炮制方法,经过千百年不断的总结和改进,已有了很大的提高,加之医学科学也在飞跃地发展,所以对/十八反0/十九畏0一类的说法,我们应以发展和辩证的眼光去看待它,而不应该把它看得太绝对。

更何况即使在古代,许多医家都没有拘泥这类禁忌,他们留下的典籍中,就有不少附子与半夏、天南星等配伍的方剂。

比较著名的,譬如5和剂局方6三生饮:用/生南星一两,生川乌、生附子各半两,木香一分,咀,每服半两,以水二大盏,姜十五片,煎至八分,去滓温服0,治卒中,口眼歪斜,半身不遂,以及痰厥气逆,气虚眩晕等症。

5伤寒六书6回阳救急汤,则以四逆汤合六君汤加五味子、肉桂、麝香,治人体因真阳不足,以致寒邪深入直中阴经,阳微欲绝之危症,因其效验卓著,故有/回阳固脱,益气生脉第一良方0之美誉。

这类方剂,经数百年的临床实践证明:只要是审症明确,辨症施治得宜,用了都能取得良好的疗效。

至于近代许多名医的医案中,突破/十八反0之类的框套组方用药,治愈疑难危症的例子,更是不胜枚举,可见附子的配伍禁忌,本没有什么严格的框套,关键的问题是要遵循六经辨证,当用则用而已。

我行医以来,碰到过不少患者因禀赋不足,肺肾阳虚,复受外邪,无力温水化气,致使寒湿化痰,壅塞于肺发为咳喘之症,这种病症最大的特点是内外合邪,它既有宿寒,又有湿滞,如果不用姜附,则无以助阳逐寒,舍半夏、南星则不能燥湿祛风,逐胸中之痰涎。

如果医家囿于/十八反0之类的禁忌,必然就会顾此失彼,贻误病情。

病例2:寒湿咳喘
唐某,女,56岁,住昆明大富春街52号。

初诊:患者咳嗽年余,服中西药无效。

自诉精神疲困,肢楚食少,咳喘不能平卧,以致夜不成眠已达数月。

查患者面色白,且呈昏晦黄滞之象,六脉沉迟,舌质淡,苔白腻,口干但不欲饮。

按此病本不复杂,无奈被他医误投发表阴腻之品,将气血耗散过甚,导致肺肾失权,气虚肝郁,寒湿挟痰浊上逆,咳喘便迁延不愈。

这种虚寒型的痰饮咳嗽,亟需温肾助阳与祛风豁痰同时兼顾,方能挽回颓势,方用:川附子120g,干姜50g,姜南星40g,法半夏40g,炙麻绒10g,茯苓25g,甘草10g。

2诊:上方才服1剂,患者便感胸中舒适,并能短时起坐言谈,惟咳喘仍剧,自汗多,故将上方减去麻绒,加砂仁6g,连服2剂。

3诊:服药后,各症均有好转,夜间能安睡,已收到开冰释冻之效,但终因久病亏损太甚,致使肾阳难复,夜间及早晚,仍有阵发性咳喘,故以温水燥土,舒肝达木治,处方:川附子150g,炮川乌30g,干姜40g,法半夏20g,桂枝25g,细辛6g,茯苓30g,砂仁10g,炙甘草20g,大枣30g,服完上方3剂以后,风痰平息,喘止咳减,各症相继平复,随后继以桂附八味汤及人参养荣汤加减,调理月余而愈。

(收稿日期:1998)07)03)
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第2期王子泉,等:附子的临床应用经验谈。