腹腔镜结直肠癌手术持镜医师的操作技巧和体会

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中国微创外科杂志 2011 年 8 月第 11 卷第 8 期 Chin J Min Inv Surg，August 2011，Vol． 11． No． 8
作的前进方向。④利用视角差避开对术者操作的干 扰，让镜身与术者的操作器械不在一条直线上，保证 立体的三角视差。当术者更换器械时镜头亦应相应 地退后，给出远景，便于术者器械能够辨清方向，顺 利地抵达术区，避免不必要的延误时间［3］。⑤冲洗 时镜头要离术区稍远些，以避免溅上水珠，而吸引时 应靠近术区，以便观察有无术野出血。⑥当取标本 时，要适当给出远景，并翻转至腹前壁拟切口处，以 便术者判断肠管可否完全从腹腔内取出。⑦术者取 腹腔内物品时，比如纱布、脱落的淋巴结、皂化物或 废弃的血管夹等，镜头要全程追踪直至取出，以避免 由于不慎落入腹腔内而费时寻找。⑧术中如出现白 色的反光或出血较多呈红色反光状态，可将颜色相 反 的 物 品 置 入 术 野，以 减 轻 反 光 度，便 于 操 作。 总 之，持镜医师不应轻视在术中所起的作用，手术全程 都要全神贯注，积极配合术者，以缩短手术时间，提 高手术效果。尤其在刚刚开展腹腔镜手术的单位， 术者的“手”和持镜医师的“眼”的协调能力要受到 很大考验［4］，更需要持镜医师的不懈努力和团队之 间的密切配合。
1 持镜医师的作用
腹腔镜镜头相当于术者的眼睛，其效果如何直 接关系到手术操作的顺利与否，甚至关系成败。持 镜医师操控这双“眼睛”，所以它很难像开腹手术那 样被术者随心所欲的控制，要操控好这双“眼睛”需 要持镜医师经过严格的培训，更需要持镜医师与术 者之间有默契的配合。优秀的持镜医师可以给术者 提供优质细腻的画面，而不合格的持镜医师会增加 术者手术的难度，延长手术时间甚至会使一些可以 完成的腹腔镜手术中转开腹。在国外，一个优秀的 持镜医师需要扎实的解剖学基础并经过系统的培 训［2］，而我国一些医院的持镜医师却由低年资医生 担任，对手 术 过 程 并 不 了 解，对 腹 腔 镜 性 能 也 不 熟 悉，所以很难达到术者的要求，甚至有些医院由实习 学生担任或是经常轮换，这都会严重影响手术的质 量。
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·经验交流·
腹腔镜结直肠癌手术持镜医师的操作技巧和体会
王永鹏 张庆彤 闫晓菲 宋 纯*
（ 辽宁省肿瘤医院大肠外科，沈阳 110042）
中图分类号： R735． 3 + 7
落时应该立即取出镜头，用正规方法擦净镜头表面， 避免体液 在 镜 头 上 凝 固。 ④ 出 现 意 外 情 况 不 可 惊 慌，镜头必须保持稳定，等待术者命令，不可擅自拔 出腹腔镜。如有大出血，只要镜头没有被污染，要从 血喷射部位的斜侧方看入，不可迎着血喷射的方向， 以免被血流污染，并保持视野稳定，以方便术者完成 紧急情况的处理。
双孔腹腔镜手术主操作孔离 Triport 较远且有 一定角度，操作起来难度不大。辅助操作钳与腹腔 镜镜头靠近且角度极小，器械相互干扰导致辅助操 作及持镜的难度增加，并影响画面稳定性，同时违背
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了腹腔镜强调的“三角分布”原则，出现了所谓“筷 子效应”，进而造成腹腔内脏器牵拉受限，视野暴露 困难。在此情况下，除需要持镜医师密切配合并掌 握技巧外，建 议 应 用 头 部 可 弯 曲 的 高 清 镜 头［6，7］。 比如 Olympus 公司生产的 LTF-VP 四方向腹腔镜在 很大程度上解决了辅助钳操作困难和视野暴露困难 的问题，四方向镜子的前端能以 100°向四个方向旋 转，避免直线视野，可以在术野上方、侧方、下方垂直 观看而获得立体的术野影像。同时，镜身就会与辅 助操作钳形成交叉而有一定角度，腹腔外避免器械 相互干扰，腹腔内辅助钳的操作空间增加，使手术更 加安全有效率。需要注意的是，该镜头前端受其他 的器械碰撞会移动，造成画面不稳定，故术者操作动 作不宜过大（ 图 4） 。
2 持镜医师以术者为中心，以服务手术为目的，注 意操作技巧
持镜医师操控腹腔镜，指引着整个手术的进程， 要始终设想自己即是术者，站在术者的角度观察目 标，要以镜头能够最佳的满足当前手术操作为目的， 而不是自己看的清晰与否，但又不能让腹腔镜干预 术者的操作器械。在手术开始前，持镜医师应调试 好镜头焦距、光源，对好白平衡。室温较低时，应用 热盐水、纱布预热镜头，以免进入腹腔后产生水汽而 影响清晰程度。气腹建立以后，置入腹腔镜头，首先 要探查全腹，持镜医师应给出腹腔的远景以了解腹 腔内有无粘连、出血、积液等情况以及各脏器的一般 情况，然 后 再 近 景 对 各 个 脏 器 逐 一 观 察。当 术 者 trocar 穿刺时，镜头应相应转向该部位，并给出穿刺 点周围情况，尤其 trocar 前进的方向应充分暴露，以 防损伤邻近脏器。手术开始后，先是远景，便于术者 找到手术切入点，再适当调整距离，控制画面稳定， 让术者开始从容的进行手术操作。
②肠系膜下血管的暴露： 直肠癌 TME 手术及 Miles 手术，离断肠系膜下血管是关键。此时，持镜 医师应将镜头从右侧射入，让术者感觉自己的视线 与患者躯干是基本垂直的状态。腹主动脉的主干是 平行于显示器的下沿，而肠系膜下血管则与腹主动 脉成一个 30° ～ 45° 的夹角，然后再不断调节 30° 前 斜视镜镜头的角度并配合另一助手让术者从血管的 上方、侧方及下方均可清楚看到血管走行，以利于离 断血管（ 图 2） 。
4 腹腔镜结直肠癌手术中关键解剖部位的暴露
LCCS 相对于胆囊手术开展较晚，是因为结直肠 的解剖较为复杂，手术难度较大。如果掌握了开腹 的结直肠癌手术，并能够掌握腹腔镜操作的技巧，经 过一定的学习曲线，还是可以完成腹腔镜结直肠癌 手术的。在整个结直肠癌手术过程中，有几个关键 的解剖部位，暴 露 难 度 较 大，也 决 定 手 术 速 度 和 效 果，需要持镜医师注意并掌握相关技巧。
目前，较为常见的腹腔镜有 0° 前视镜及 30° 前 斜视镜。前者视野较窄，不能提供多角度的视野，只 能做一些简单的腹腔镜手术； 后者为广角视镜，可提 供广视野多角度画面，更有利于解剖视野显露，保证 手术视 野 的 清 晰，增 加 手 术 的 安 全 性。我 们 总 结
30°前斜视镜的操作经验，有个比方有利于初学者操 控 30°前斜视镜： 转动镜身犹如人整个身体的空间 旋转，视野的上下左右会颠倒，转动 30°镜头犹如人 身体直立不动只转动眼睛，观察的角度变换而视野 不会颠倒。绝大多数结直肠癌腹腔镜手术使用 30° 前斜视镜。近来，Olympus 公司生产的 LTF-VP 四方 向腹腔镜（ Deflectable-Tip Video Laparoscope） ，更能 增加手术部位视野。
此外，整个术程中，持镜医师应密切配合术者， 还需掌握以下的操作技巧： ①尽量保持画面稳定，不 能随意移动，同时，切忌画面快速平移，使观察者视 觉疲劳。②将擦试镜头等动作尽量与术者更换器械 同步，以缩短术程。③根据每步具体操作给出远近 景； 操作区域尽量放在屏幕中央，并多倾向于术者操
* 通讯作者，E-mail： csong882002@ yahoo． com． cn
3 术中特殊情况的处理
腹腔镜手术不同于传统的开腹手术，手术速度 和效果受很多因素的影响，如气腹的效果，腹腔镜视 野的稳定性，超声刀等操作器械的熟练度等，也缺少 传统手术的手控性，各种因素的干扰使腹腔镜手术 过程中有一些特殊情况的出现并需要相应的处理。 ①腹腔镜通过 trocar 进入腹腔时最容易污染镜头， 很多人并未注意，在镜头污染时单纯擦拭镜头而忽 略了 trocar。因为 trocar 置入后，由于高腹压，器械 进出造成气体反流带出组织及血渍，镜头接触污染 的防漏气阀门造成镜头污染。因此，在每次镜头置 入前需要注意 trocar 阀门，如有污渍用干净纱布清 理［5］。②腹腔 镜 手 术 中 镜 头 不 清 晰 的 原 因 主 要 是 镜头起雾和镜头污染。镜头与身体的温差导致镜体 进入腹腔后会在镜头上形成水雾，用热水浸泡有助 于预防镜头起雾； 在狭小的空间操作时候，比如游离 骶前或直肠侧壁，超声刀的水雾或组织碎片及血液 很容易使镜头模糊，出现此种情况最好的方法就是 在超声刀产生水雾的同时远离但不偏离手术区，超 声刀一次切割或凝固结束后，再靠近手术区，让术者 看清操作的方向，然后进行超声刀第二次操作，镜头 再次离开，如此反复。③术中镜头污染后，如果手术 不允许中断，但又必须迅速使术野清晰的时候，可在 脏器表面擦试，使镜头与组织完全接触，擦拭力度要 适中，镜头在组织上停留的时间要短。此法并不能 真正解决问题，只是使术野暂时清晰，在手术告一段
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及其与腹腔镜之间相互干扰； ④适应证窄，一般不适 合直肠手术； ⑤直肠术后需要放置引流，如放在脐孔 处则不方便且引流路线过长，如放置在左右下腹部 仍需要切口。
最近我院开展双孔腹腔镜结直肠癌手术，于脐 置入 2． 5 cm Triport，进入镜头及 1 ～ 2 把辅助操作 钳，并在右下腹设置主操作孔兼术后腹腔引流。标 本经脐通道取出，置入抵钉座，不再腹壁开口，减少 损伤。适用于大多数乙状结肠、直肠手术。熟练腹 腔镜手术操作者，手术时间略微长于普通腔镜手术。
文献标识： B
文章编号： 1009 － 6604（ 2011） 08 － 0751 － 03
国外腹腔镜医师及助手需要经过长达 2 年的严 格培训后，方可在有经验的腹腔镜医师指导下进行 人体操作。我国腹腔镜在短期培训方面做了一些工 作［1］，但是持镜医师训练这一环节得不到足够的重 视。近 20 年，腹腔镜结直肠癌切除术（ laparoscopic colorectal cancer surgery，LCCS） 在国内外蓬勃开展， 手术难度相对较大，所以术者与持镜医师之间的配 合显得尤为重要。我院自 2006 年起开展 LCCS，手 术例数超过 400 例，积累了一定经验，本文就 LCCS 术中持镜医师的操作技巧和一些心得体会进行探 讨。
图 1 肠系膜上血管的暴露： 箭头所示的中间粗血管为肠系膜上静脉（ SMV） ，基本原则是将肠系膜上静脉保持屏幕中央或略右侧， 走行向上或稍偏向右上。牵拉回结肠血管，使之与 SMV 呈一定的角度。右图向右倾斜角度稍大 图 2 肠系膜下血管的暴露（ 游 离前、后） ： 主动脉基本与图片下边平行，使术者视线垂直于患者躯干，肠系膜下动脉（ IMA） 与肠系膜下静脉（ IMV） 与主动脉及髂 血管分叉处大约呈 45° 图 3 骶前筋膜的暴露： 调节镜头角度使腹腔镜近似水平，可同时看到骶前及直肠后系膜，同时与超声刀 呈一个角度，便于术者操作，并减少狭小空间里器械的相互干扰 图 4 四方向腹腔镜的应用： 镜头可以随意调节，最大角度是 100°（ 图 4a） ，角度的自由调节有利于腹腔镜在腹腔内外减少对其它器械的干扰（ 图 4b） ，尤其适用于单孔、双孔腹腔镜
①肠系膜上血管的暴露： 在右半结肠切除术中， 肠系膜上血管的暴露是手术的开始，也是手术的关 键，术者的位置是在患者的下方（ 两腿之间） ，那么 持镜医师要随时想象自己的镜头是术者的眼睛，也 要让视野从下至上，沿着肠系膜上血管的走行方向 暴露，并置 于 中 间 偏 右，因 为 即 将 离 断 的 回 结 肠 血 管、右结肠血管均在肠系膜上血管的左侧（ 图 1） 。
③骶前的暴露： 骶前暴露在开腹手术中很困难， 尤其是盆腔狭窄的男性，腹腔镜却可以自由的进入 骶前区域，但是由于骶前空间狭小，要使镜头不被组 织碎片、血液污染或不干扰其他操作器械，也有一定 难度。关键是调整 30° 镜头的角度，可从侧方或下 方看人，尽量让骶前筋膜暴露在视野中央，并最大限 度地利用视角差，减少与其他器械的相互干扰（ 图 3） 。
5 双孔腹腔镜的开展和四方向腹腔镜的应用
腹腔镜结直肠癌手术通常是四孔或者五孔，在 下腹部或是左侧反麦氏点处切口取出标本。近年 来，部分医院将单孔腹腔镜技术应用到结直肠癌手 术，但是有一些局限性： ①手术难度加大，手术时间 过长； ②视野和操作器械角度过小； ③操作器械之间
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