急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT
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疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表 现为上腹部疼痛或不适。
少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏 力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病 患者，容易被忽视或漏诊
急诊胸痛---思考路径
1. 生命体征是否平稳？ 2. 能否排除危及生命的急症？ 3. 是否少见的危险急症？ 4. 危险急症---尽快开始救治并尽快住院 5. 根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因 6. 适当的特殊检查及会诊 7. 不典型病例的监护和动态观察、反复评估 8. 排除危险后转门诊
急性肺血栓栓塞---
多以呼吸困难为主要症状 明显的胸痛相对少见 罕见以胸痛为单一症状出现 如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重） D-Dimer阴性有排除价值 心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化
CRBBB，SⅠQⅢTⅢ ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒 置
低氧血症或 Ⅰ型呼衰 确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描
NSTEMI和不稳定心绞痛 ---主要评估指标
静息心绞痛发作情况 心电图ST-T动态变化（尤其
是胸痛时） 心脏标记物
（TnI/TnT/BNP/CRP）
可能缺血性病因及近期危险
（选自Braunwald et al. circulation. 2002;106）
第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性
急性冠脉综合征总体方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
……………
重点排除法
详细的病史资料采集 重点突出的体格检查 最基本的化验和仪器检查 明确病例特征 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
病例1 比较典型的胸痛
中年男性，肥胖，有高血压病 史，吸烟史
持续胸骨后钝痛40分钟，含硝 酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸 闷、出汗；
ACS诊断的参考要点
STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部 不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的 LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记 物升高。
典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可 以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤 其是在超急性期T波高尖存在时。
明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心 包炎和早期复极。
胸壁痛
外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损
呼吸和局部活动时加重 有明显触痛 程度变化较大 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 皮肤温度升高、干燥、发红等变化 呼吸频率（保护性）减慢
气胸
呼吸急促 患侧呼吸音明显减弱 剧烈的胸痛 可有皮鞋气肿 近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、
STEAMI的急诊处理
早期识别和评估，及时转运 阿司匹林和氯吡格雷 院前或急诊溶栓（接诊到溶栓≤30分钟） 10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析 保证90分钟内（D-B时间）开始PCI 常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间 硝酸甘油（如果需要） 镇痛（吗啡） 抗凝（根据再灌注治疗） β受体阻滞剂 ACEI，他汀等
常见的非心源性胸痛
消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征
呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞
骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎
其它：
警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征
微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血
发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴
ACS诊断的参考要点
ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST 段压低或T波改变。
对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌 标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上 限的99%。
缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压 低，并与心肌缺血症状出现相关。
缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置， 并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平； 在STEMI超急性期表现为T波高尖。
COPD 呼吸困难进行性加重（张力性气胸）
非器质性胸痛
（精神、心理性？？？）
紧张状态，焦虑，抑郁 胸痛部位、性质多变、多样 胸痛程度随紧张、抑郁程度加重 多诉有呼吸困难 呼吸深大（喜长出气，叹气！） 过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状 暗示作用
最基本的辅助检查
心电图 胸片 心脏标记物
ACS的急诊评估
STEAMI均属于高危范畴； NSTEMI也属于高危范畴； 不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险
的，但其中也包括一部分趋于稳定的， 可以保守治疗，不一定需要住院； 由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学 或标记物检测结果，因此急诊的ACS危 险评估针对的是所有NSTEACS
非心源性 稳定劳力性心绞痛 可能急性冠脉综合征 肯定急性冠脉综合征
对各种鉴别诊断流程的质疑
按照程序或流程能使诊断加快吗？ 按照程序或流程能使诊断更准确吗？ 什么是辅助确诊的最好工具？
胸痛---急诊10分钟流程
胸痛患者来诊
分诊
抢救室抢救
诊室就诊
病史+体检+心电图
典型的心肌缺血
不能除外心肌缺血 不除外夹层、PTE
血压160/100mmHg，心率96 次/分，律齐，心尖区可闻及第 4心音；
心电图：V1,V2,V3 ST段弓背 向上抬高2-4 mm；
病例2 不太典型的胸痛
老年男性，持续胸骨后烧 灼样痛1小时来急诊，伴腹 胀，轻度胸闷，
过去曾经有过类似症状， 多在餐后发生，伴返酸、 嗳气
心电图：V1,V2,V3 ST段 抬高0.5-1 mm
其它较常见的急诊胸痛
自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 返流性食道炎
……………
比较少见但有危险的胸痛
急性重症心肌炎 自发性脾破裂 心脏/心包肿瘤 食道穿孔 …………
胸痛疾病扫描
胸壁疾病 胸膜疾病 肺和呼吸道疾病 纵隔疾病 心脏、大血管疾病 腹部（膈下）疾病 神经官能症
ACS诊断的参考要点
有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与 缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现， 无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的 诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。
急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持 “反复评估”的原则，因为ACS的心电图是 多变的，尤其是症状反复发作者。
对于病情稳定12小时，无缺血性症状发作， 至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴 性者可转门诊。
TIMI方案 Braunwald方案 中华医学会方案 美国、欧洲学会方案 …………
评价：均不能代替临床经验和基本思路！
2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有 相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标
准计分作为高危病人的指征
● 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 ● 症状持续或复发 ● 血液动力学不稳定或VT ● 左室功能抑制(射血分数<40％) ● 心电图和功能研究提示多支病变的CAD
●正常心电图或在R波 为主导联上T波低平或 T波倒置心脏标记物
●正常
胸痛中心
美国人发明 目的是不漏诊不耽搁ACS 开始由心内科医生在急诊室运行 以后有急诊医生参与 长期存在的很少 存在的意义：急诊不能及时识别和转运
AMI 不是完整意义的胸痛鉴别体系
胸痛的分类---
胸痛中心采用的--- ACC/AHA 2002
发的AMI
胸痛病例的特征信息
病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经 历、过去疾病、本次经过等）
症状（胸痛及伴随症状） 体征 实验室检查结果 特殊检查结果 注意有意义的阴性结果!
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
源自肺和胸膜的胸痛
胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎
呼吸、咳嗽时加重 没有触痛 描述为“锐痛” 可有发热 呼吸频率加快 呼吸幅度很浅
不典型胸痛的策略
根据常规检查三项（心电图，胸片，心 肌标记物）结合病史综合分析
增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚 体、血气分析等
重点排除威胁生命的急症 持续监护，动态观察，尤其是心电图、
心脏标记物 反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺
血性者考虑诊断性冠脉造影
急诊心脏标记物策略
急诊心脏标记物应在急诊床旁检测 联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer 根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的 反复检测、动态观察 结合病史、心电图等综合评估 正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义 理解灵敏度、特异性、预测值等术语 认识“高敏”或“超敏”方法的意义！
体 ●短暂性二尖瓣反流 ●低血压 ●心脏外血管病 征 ●出汗 ●肺水肿或罗音
●有心悸所致胸部不适 心电图
心 ●新的(或假定是新的)暂时性ST抬 电 高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)， 图 有症状
标 ●肌钙蛋白I或T升高 记 ● CK-MB升高 物
●固定Q波 ●非新出现的ST段或T 波异常
●正常
胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑
有以下情况属于高危组：（有任意1条）
– 心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因 – 伴有心电图ST段抬高且符合STEMI – 反复的静息心绞痛发作 – 胸痛持续不缓解（时间≥20分钟） – 静息胸痛发作时心电图ST段动态压低≥1mm – 伴有血液动力学不稳定 – 伴有心电不稳定（各种心律失常） – 胸痛剧烈难忍 – 伴有新出现或加重的心衰证据
A．高度可能 有下列任何1项
B．中度可能
无A栏表现 有下列任 何1项
C．低度可能
无A,B栏表现 有下列 任何1项病史
病 ●主诉是胸或左臂痛或不适， ●主诉是胸或左臂痛 ●可能是缺血性症状
史 ●且目前胸痛与过去确诊的心绞 或不适
●最近服用可卡因体征
痛或冠心病性质相同，包括MI ●年龄>70岁
●男性 ●糖尿病
胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑
有以下情况至少是中危组：（任意1条）
梗死后心绞痛 新近有静息心绞痛发作
胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑
以下情况属于低危组（以下全满足）
无静息心绞痛发作 非梗死后心绞痛 心肌酶/标记物正常 胸痛时ST段无改变或
轻微变化 血液动力学、心电、
心功能稳定
哪些病人可以转门诊评估
没有中危及高危的条件 除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸 在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，
至少2 次心肌酶/标记物正常、心电图无 缺血性动态改变
急诊科的处理
先做什么？后做什么？ 什么是必须做的？
急诊应该做些什么？
院前初步评估和转运 抢救生命和维持生命体征 病史资料采集 体格检查 心电图、心肌酶/标记物、胸片 急诊室评估（鉴别诊断、风险评估） 早期治疗
缺血性胸痛---急性冠脉综合征
典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上 半段后）压榨样或烧灼样闷痛；
心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘 油可缓解或减轻；
心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先 有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；
相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气 短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；
非缺血性表现
危险分层 准备再灌注治疗
早期药物治疗
反复心电图 心肌标记物，胸片 UCG，BNP，D-D等
强化CT ，UCG 血气、D-Dimer
凝血功能
相应检查 直到确诊 或排除危险
确定缺血性胸痛的要点
胸痛的性质、频度、持续、诱因等 心电图ST变化的形态、动态 伴随症状 心脏标记物
胸痛的风险评估---各种方案
急性胸痛的鉴别诊断与处理流程
Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain
首都医科大学宣武医院 急诊科
急诊胸痛的重要性
多见(至少30余种疾病可引起胸痛) 包括几种危及生命的胸痛
危及生命的胸痛
急性冠脉综合征 肺栓塞 急性主动脉夹层 张力性气胸
高速CT 胸痛三联
冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影
主动脉夹层---胸痛的特点
起始就是剧烈的 撕裂样痛，胀痛 胸闷、憋气往往不明显 持续不缓解 硝酸甘油无效 可向腹部、腰部放散（进展性） 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象
冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 …………
确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）
少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏 力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病 患者，容易被忽视或漏诊
急诊胸痛---思考路径
1. 生命体征是否平稳？ 2. 能否排除危及生命的急症？ 3. 是否少见的危险急症？ 4. 危险急症---尽快开始救治并尽快住院 5. 根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因 6. 适当的特殊检查及会诊 7. 不典型病例的监护和动态观察、反复评估 8. 排除危险后转门诊
急性肺血栓栓塞---
多以呼吸困难为主要症状 明显的胸痛相对少见 罕见以胸痛为单一症状出现 如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重） D-Dimer阴性有排除价值 心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化
CRBBB，SⅠQⅢTⅢ ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒 置
低氧血症或 Ⅰ型呼衰 确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描
NSTEMI和不稳定心绞痛 ---主要评估指标
静息心绞痛发作情况 心电图ST-T动态变化（尤其
是胸痛时） 心脏标记物
（TnI/TnT/BNP/CRP）
可能缺血性病因及近期危险
（选自Braunwald et al. circulation. 2002;106）
第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性
急性冠脉综合征总体方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
……………
重点排除法
详细的病史资料采集 重点突出的体格检查 最基本的化验和仪器检查 明确病例特征 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
病例1 比较典型的胸痛
中年男性，肥胖，有高血压病 史，吸烟史
持续胸骨后钝痛40分钟，含硝 酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸 闷、出汗；
ACS诊断的参考要点
STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部 不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的 LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记 物升高。
典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可 以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤 其是在超急性期T波高尖存在时。
明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心 包炎和早期复极。
胸壁痛
外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损
呼吸和局部活动时加重 有明显触痛 程度变化较大 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 皮肤温度升高、干燥、发红等变化 呼吸频率（保护性）减慢
气胸
呼吸急促 患侧呼吸音明显减弱 剧烈的胸痛 可有皮鞋气肿 近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、
STEAMI的急诊处理
早期识别和评估，及时转运 阿司匹林和氯吡格雷 院前或急诊溶栓（接诊到溶栓≤30分钟） 10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析 保证90分钟内（D-B时间）开始PCI 常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间 硝酸甘油（如果需要） 镇痛（吗啡） 抗凝（根据再灌注治疗） β受体阻滞剂 ACEI，他汀等
常见的非心源性胸痛
消化系统: 食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征
呼吸系统: 胸膜炎，肺炎，肺栓塞
骨骼肌肉系统： 颈椎病，胸椎病，肋软骨炎
其它：
警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征
微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血
发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴
ACS诊断的参考要点
ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST 段压低或T波改变。
对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌 标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上 限的99%。
缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压 低，并与心肌缺血症状出现相关。
缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置， 并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平； 在STEMI超急性期表现为T波高尖。
COPD 呼吸困难进行性加重（张力性气胸）
非器质性胸痛
（精神、心理性？？？）
紧张状态，焦虑，抑郁 胸痛部位、性质多变、多样 胸痛程度随紧张、抑郁程度加重 多诉有呼吸困难 呼吸深大（喜长出气，叹气！） 过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状 暗示作用
最基本的辅助检查
心电图 胸片 心脏标记物
ACS的急诊评估
STEAMI均属于高危范畴； NSTEMI也属于高危范畴； 不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险
的，但其中也包括一部分趋于稳定的， 可以保守治疗，不一定需要住院； 由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学 或标记物检测结果，因此急诊的ACS危 险评估针对的是所有NSTEACS
非心源性 稳定劳力性心绞痛 可能急性冠脉综合征 肯定急性冠脉综合征
对各种鉴别诊断流程的质疑
按照程序或流程能使诊断加快吗？ 按照程序或流程能使诊断更准确吗？ 什么是辅助确诊的最好工具？
胸痛---急诊10分钟流程
胸痛患者来诊
分诊
抢救室抢救
诊室就诊
病史+体检+心电图
典型的心肌缺血
不能除外心肌缺血 不除外夹层、PTE
血压160/100mmHg，心率96 次/分，律齐，心尖区可闻及第 4心音；
心电图：V1,V2,V3 ST段弓背 向上抬高2-4 mm；
病例2 不太典型的胸痛
老年男性，持续胸骨后烧 灼样痛1小时来急诊，伴腹 胀，轻度胸闷，
过去曾经有过类似症状， 多在餐后发生，伴返酸、 嗳气
心电图：V1,V2,V3 ST段 抬高0.5-1 mm
其它较常见的急诊胸痛
自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 返流性食道炎
……………
比较少见但有危险的胸痛
急性重症心肌炎 自发性脾破裂 心脏/心包肿瘤 食道穿孔 …………
胸痛疾病扫描
胸壁疾病 胸膜疾病 肺和呼吸道疾病 纵隔疾病 心脏、大血管疾病 腹部（膈下）疾病 神经官能症
ACS诊断的参考要点
有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与 缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现， 无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的 诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。
急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持 “反复评估”的原则，因为ACS的心电图是 多变的，尤其是症状反复发作者。
对于病情稳定12小时，无缺血性症状发作， 至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴 性者可转门诊。
TIMI方案 Braunwald方案 中华医学会方案 美国、欧洲学会方案 …………
评价：均不能代替临床经验和基本思路！
2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有 相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标
准计分作为高危病人的指征
● 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 ● 症状持续或复发 ● 血液动力学不稳定或VT ● 左室功能抑制(射血分数<40％) ● 心电图和功能研究提示多支病变的CAD
●正常心电图或在R波 为主导联上T波低平或 T波倒置心脏标记物
●正常
胸痛中心
美国人发明 目的是不漏诊不耽搁ACS 开始由心内科医生在急诊室运行 以后有急诊医生参与 长期存在的很少 存在的意义：急诊不能及时识别和转运
AMI 不是完整意义的胸痛鉴别体系
胸痛的分类---
胸痛中心采用的--- ACC/AHA 2002
发的AMI
胸痛病例的特征信息
病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经 历、过去疾病、本次经过等）
症状（胸痛及伴随症状） 体征 实验室检查结果 特殊检查结果 注意有意义的阴性结果!
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
源自肺和胸膜的胸痛
胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎
呼吸、咳嗽时加重 没有触痛 描述为“锐痛” 可有发热 呼吸频率加快 呼吸幅度很浅
不典型胸痛的策略
根据常规检查三项（心电图，胸片，心 肌标记物）结合病史综合分析
增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚 体、血气分析等
重点排除威胁生命的急症 持续监护，动态观察，尤其是心电图、
心脏标记物 反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺
血性者考虑诊断性冠脉造影
急诊心脏标记物策略
急诊心脏标记物应在急诊床旁检测 联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer 根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的 反复检测、动态观察 结合病史、心电图等综合评估 正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义 理解灵敏度、特异性、预测值等术语 认识“高敏”或“超敏”方法的意义！
体 ●短暂性二尖瓣反流 ●低血压 ●心脏外血管病 征 ●出汗 ●肺水肿或罗音
●有心悸所致胸部不适 心电图
心 ●新的(或假定是新的)暂时性ST抬 电 高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)， 图 有症状
标 ●肌钙蛋白I或T升高 记 ● CK-MB升高 物
●固定Q波 ●非新出现的ST段或T 波异常
●正常
胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑
有以下情况属于高危组：（有任意1条）
– 心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因 – 伴有心电图ST段抬高且符合STEMI – 反复的静息心绞痛发作 – 胸痛持续不缓解（时间≥20分钟） – 静息胸痛发作时心电图ST段动态压低≥1mm – 伴有血液动力学不稳定 – 伴有心电不稳定（各种心律失常） – 胸痛剧烈难忍 – 伴有新出现或加重的心衰证据
A．高度可能 有下列任何1项
B．中度可能
无A栏表现 有下列任 何1项
C．低度可能
无A,B栏表现 有下列 任何1项病史
病 ●主诉是胸或左臂痛或不适， ●主诉是胸或左臂痛 ●可能是缺血性症状
史 ●且目前胸痛与过去确诊的心绞 或不适
●最近服用可卡因体征
痛或冠心病性质相同，包括MI ●年龄>70岁
●男性 ●糖尿病
胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑
有以下情况至少是中危组：（任意1条）
梗死后心绞痛 新近有静息心绞痛发作
胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑
以下情况属于低危组（以下全满足）
无静息心绞痛发作 非梗死后心绞痛 心肌酶/标记物正常 胸痛时ST段无改变或
轻微变化 血液动力学、心电、
心功能稳定
哪些病人可以转门诊评估
没有中危及高危的条件 除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸 在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，
至少2 次心肌酶/标记物正常、心电图无 缺血性动态改变
急诊科的处理
先做什么？后做什么？ 什么是必须做的？
急诊应该做些什么？
院前初步评估和转运 抢救生命和维持生命体征 病史资料采集 体格检查 心电图、心肌酶/标记物、胸片 急诊室评估（鉴别诊断、风险评估） 早期治疗
缺血性胸痛---急性冠脉综合征
典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上 半段后）压榨样或烧灼样闷痛；
心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘 油可缓解或减轻；
心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先 有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；
相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气 短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；
非缺血性表现
危险分层 准备再灌注治疗
早期药物治疗
反复心电图 心肌标记物，胸片 UCG，BNP，D-D等
强化CT ，UCG 血气、D-Dimer
凝血功能
相应检查 直到确诊 或排除危险
确定缺血性胸痛的要点
胸痛的性质、频度、持续、诱因等 心电图ST变化的形态、动态 伴随症状 心脏标记物
胸痛的风险评估---各种方案
急性胸痛的鉴别诊断与处理流程
Differential Diagnosis and Treatment Processes of Chest Pain
首都医科大学宣武医院 急诊科
急诊胸痛的重要性
多见(至少30余种疾病可引起胸痛) 包括几种危及生命的胸痛
危及生命的胸痛
急性冠脉综合征 肺栓塞 急性主动脉夹层 张力性气胸
高速CT 胸痛三联
冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影
主动脉夹层---胸痛的特点
起始就是剧烈的 撕裂样痛，胀痛 胸闷、憋气往往不明显 持续不缓解 硝酸甘油无效 可向腹部、腰部放散（进展性） 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象
冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 …………
确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）