肾功能衰竭与血液透析
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低分子肝素抗凝
无肝素透析 无论用普通肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风 险
透析并发症
HD即刻并发症
常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、 胸背痛、瘙痒、发热和寒战、血管通路并发症等 不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首 次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出 血、空气栓塞、急性溶血等
透析并发症
NKF/K-DOQI指南：
慢性肾衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透 析的患者，虽努力改善摄入且除摄入少外无其他 影响因素情况下仍发生或持续存在蛋白质-能量营 养不良，建议开始维持性透析治疗或肾移植。
原理：
❖ 肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关 ❖ 死亡相对危险性与低血清白蛋白水平或低干体重
透析远期并发症
无论HD还是PD均会出现,可以累 及全身各个器官系统！
较重要有：营养不良 肾性骨病 心血管并发症：高血压、冠心病 贫血、凝血功能异常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒症性脑病等
血液透析常见急性并发症的处理
低血压
原因：
容量不足、超滤过多过快 透前服用降压药、安定 失血 低钠 心肌缺血、心肌梗塞、心律失常
10. 低温透析 11. 补充容量无效可酌情予升压药维
表现： 频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、 出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背 痛、抽搐、昏迷、也可能无症状
注意：
有任何不适，首先测血压
处理（一）：
1. 立即减慢血流 2. 降低负压，减少超滤 3. 去枕平卧，抬高下肢 4. 必要时吸氧 5. 50%G.S 40－250ml i.v/iv drip 6. 0.9%N.S 125－250ml iv drip或用
2000年 K-DOQI 慢性肾脏病分期
肾功能衰竭治疗
一体化治疗
对慢肾衰患者的推荐治疗方案
尽早将患者转诊肾专科 患者的专科治疗与宣教
肾脏替代治疗
肾功能衰竭的替代治疗
血液透析（H.D.） 腹膜透析（P.D.） 肾移植 (kidney TP)
PD
HD
肾移植
肾功能衰竭紧急透析指征
高钾血症，K+>6.5mmol/L 严重酸中毒，TCO2≤13mmol/L，pH≤7.2 急性充血性左心衰 急性肺水肿 尿毒症症状严重(胃肠道症状、皮肤搔痒等) 尿毒症脑病
有关
慢性肾功能衰竭透析开始的时机
2000年欧洲腹膜透析充分性指南：
当患者的每周肾脏Kt/V尿素降至2.0以下时， 应建议其开始接受某种形式的透析治疗。
注：每周Kt/Vurea＜2.0 大约相当于尿素清除率 7 ml/min，肌酐清除率
在9～14 ml/min/1.73m2
透析禁忌症
无论是HD还是PD都无绝对禁忌症
相对禁忌症 ☆HD：低血压或休克、严重心律失常 ☆PD：腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少
透析原理
无论HD还是PD，其基本原理均是 利用半透膜的特性。
血液透析系统的构成
血管通路 血液透析管道 血液透析机 血液透析器 血液透析水处理系统 血液抗凝 透析急慢性并发症的处理
血管通路
临时血管通路
深静脉临时留置导管 动静脉直穿
急性肾功能衰竭ห้องสมุดไป่ตู้析指征
存在上述紧急透析情况 无尿或少尿超过48小时 Bun>21.4 mmol/L ，Scr>442μmol/L 严重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25 需要大量补液作为营养支持 高分解代谢状态：Scr↑>176.8μmol/L/d
Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d
慢性肾功能衰竭透析指征
存在上述紧急透析情况 肌酐清除率（Ccr）<10ml/min 糖尿病患者Ccr<15ml/min Scr>707.2μmol/L 尿毒症症状明显 并发其他疾病，尤其是严重感染、创伤等，或者 有严重并发症（如营养不良、重度贫血、心脑血 管疾患、高龄）的患者，宜提早进入透析
慢性肾功能衰竭透析开始的时机
是目前最理想的血管通路 但要求病人血管条件要好 需要近一个月的内瘘成熟时间
动静脉内瘘成形术
术前医嘱：长嘱、临嘱、检验、手术医嘱 均有医嘱模板 术后医嘱：长嘱按医嘱模板即可 术后注意事项：
注意术口渗血、倾听血管杂音 术后次日焕药，拔除引流胶片 隔一日或隔两日换药
血液透析的抗凝方法
普通肝素抗凝
长期血管通路
自体动静脉内瘘 人工血管动静脉内瘘 深静脉长期留置导管
关于深静脉留置导管
最常用的深静脉是颈内静脉， 但插管技术要求高。可出现颈 部大血肿的危险并发症。
最安全的深静脉是股静脉。 但使用时间短，易污染及出现 血栓形成。
慎用锁骨下静脉！有约50％ 机会出现锁骨下静脉狭窄！
关于自体动静脉内瘘
急性肾功能衰竭判断标准
Scr↑>44.2μmol/L /d（0.5mg/dl/d） GFR↓≤50ml/min
高代谢型： Scr↑>176.8μmol/L/d Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d
慢性肾功能衰竭分期
肾功能不全代偿期 肾功能储备功能减退期 肾小球滤过率（GFR） 50~80ml/min 血肌酐（Scr）133~177 μmol/L 肾功能不全失代偿期 氮质血症期 GFR 20 ~50 ml/min， Scr 178~442 μmol/L 肾功能衰竭期 尿毒症期 GFR 10~20ml/min，Scr 442 ~ 707μmol/L 肾功能末期 尿毒症晚期 GFR <10ml/min，Scr >707 μmol/L
10%N.S 20－40ml i.v 7. 5%NaHCO3 125－250ml iv drip
处理（二）：
6. 或输全血、血浆、红细胞、白蛋白 7. 一般情况差者酌情予提前收机 8. 频繁发作低血压者可予透析中补碱 9. 高钠透析(Na+ 143-154mmol/l)或透
前饮用盐水
处理（三）：
肾功能衰竭与血液透析
肾功能衰竭
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭(ARF)定义
由于各种原因导致肾脏排泄功能在短时 期内（数小时至数周）迅速减退，使肾 小球滤过功能下降至正常值50%以下， 血Bun及Cr迅速升高，并引起水、电解 质及酸碱平衡失调和各种尿毒症症状的 综合征。
若发生在原有慢性肾衰基础上，肌酐清 除率较原水平有下降15%或以上。
无肝素透析 无论用普通肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风 险
透析并发症
HD即刻并发症
常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、 胸背痛、瘙痒、发热和寒战、血管通路并发症等 不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首 次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出 血、空气栓塞、急性溶血等
透析并发症
NKF/K-DOQI指南：
慢性肾衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透 析的患者，虽努力改善摄入且除摄入少外无其他 影响因素情况下仍发生或持续存在蛋白质-能量营 养不良，建议开始维持性透析治疗或肾移植。
原理：
❖ 肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关 ❖ 死亡相对危险性与低血清白蛋白水平或低干体重
透析远期并发症
无论HD还是PD均会出现,可以累 及全身各个器官系统！
较重要有：营养不良 肾性骨病 心血管并发症：高血压、冠心病 贫血、凝血功能异常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒症性脑病等
血液透析常见急性并发症的处理
低血压
原因：
容量不足、超滤过多过快 透前服用降压药、安定 失血 低钠 心肌缺血、心肌梗塞、心律失常
10. 低温透析 11. 补充容量无效可酌情予升压药维
表现： 频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、 出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背 痛、抽搐、昏迷、也可能无症状
注意：
有任何不适，首先测血压
处理（一）：
1. 立即减慢血流 2. 降低负压，减少超滤 3. 去枕平卧，抬高下肢 4. 必要时吸氧 5. 50%G.S 40－250ml i.v/iv drip 6. 0.9%N.S 125－250ml iv drip或用
2000年 K-DOQI 慢性肾脏病分期
肾功能衰竭治疗
一体化治疗
对慢肾衰患者的推荐治疗方案
尽早将患者转诊肾专科 患者的专科治疗与宣教
肾脏替代治疗
肾功能衰竭的替代治疗
血液透析（H.D.） 腹膜透析（P.D.） 肾移植 (kidney TP)
PD
HD
肾移植
肾功能衰竭紧急透析指征
高钾血症，K+>6.5mmol/L 严重酸中毒，TCO2≤13mmol/L，pH≤7.2 急性充血性左心衰 急性肺水肿 尿毒症症状严重(胃肠道症状、皮肤搔痒等) 尿毒症脑病
有关
慢性肾功能衰竭透析开始的时机
2000年欧洲腹膜透析充分性指南：
当患者的每周肾脏Kt/V尿素降至2.0以下时， 应建议其开始接受某种形式的透析治疗。
注：每周Kt/Vurea＜2.0 大约相当于尿素清除率 7 ml/min，肌酐清除率
在9～14 ml/min/1.73m2
透析禁忌症
无论是HD还是PD都无绝对禁忌症
相对禁忌症 ☆HD：低血压或休克、严重心律失常 ☆PD：腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少
透析原理
无论HD还是PD，其基本原理均是 利用半透膜的特性。
血液透析系统的构成
血管通路 血液透析管道 血液透析机 血液透析器 血液透析水处理系统 血液抗凝 透析急慢性并发症的处理
血管通路
临时血管通路
深静脉临时留置导管 动静脉直穿
急性肾功能衰竭ห้องสมุดไป่ตู้析指征
存在上述紧急透析情况 无尿或少尿超过48小时 Bun>21.4 mmol/L ，Scr>442μmol/L 严重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25 需要大量补液作为营养支持 高分解代谢状态：Scr↑>176.8μmol/L/d
Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d
慢性肾功能衰竭透析指征
存在上述紧急透析情况 肌酐清除率（Ccr）<10ml/min 糖尿病患者Ccr<15ml/min Scr>707.2μmol/L 尿毒症症状明显 并发其他疾病，尤其是严重感染、创伤等，或者 有严重并发症（如营养不良、重度贫血、心脑血 管疾患、高龄）的患者，宜提早进入透析
慢性肾功能衰竭透析开始的时机
是目前最理想的血管通路 但要求病人血管条件要好 需要近一个月的内瘘成熟时间
动静脉内瘘成形术
术前医嘱：长嘱、临嘱、检验、手术医嘱 均有医嘱模板 术后医嘱：长嘱按医嘱模板即可 术后注意事项：
注意术口渗血、倾听血管杂音 术后次日焕药，拔除引流胶片 隔一日或隔两日换药
血液透析的抗凝方法
普通肝素抗凝
长期血管通路
自体动静脉内瘘 人工血管动静脉内瘘 深静脉长期留置导管
关于深静脉留置导管
最常用的深静脉是颈内静脉， 但插管技术要求高。可出现颈 部大血肿的危险并发症。
最安全的深静脉是股静脉。 但使用时间短，易污染及出现 血栓形成。
慎用锁骨下静脉！有约50％ 机会出现锁骨下静脉狭窄！
关于自体动静脉内瘘
急性肾功能衰竭判断标准
Scr↑>44.2μmol/L /d（0.5mg/dl/d） GFR↓≤50ml/min
高代谢型： Scr↑>176.8μmol/L/d Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d
慢性肾功能衰竭分期
肾功能不全代偿期 肾功能储备功能减退期 肾小球滤过率（GFR） 50~80ml/min 血肌酐（Scr）133~177 μmol/L 肾功能不全失代偿期 氮质血症期 GFR 20 ~50 ml/min， Scr 178~442 μmol/L 肾功能衰竭期 尿毒症期 GFR 10~20ml/min，Scr 442 ~ 707μmol/L 肾功能末期 尿毒症晚期 GFR <10ml/min，Scr >707 μmol/L
10%N.S 20－40ml i.v 7. 5%NaHCO3 125－250ml iv drip
处理（二）：
6. 或输全血、血浆、红细胞、白蛋白 7. 一般情况差者酌情予提前收机 8. 频繁发作低血压者可予透析中补碱 9. 高钠透析(Na+ 143-154mmol/l)或透
前饮用盐水
处理（三）：
肾功能衰竭与血液透析
肾功能衰竭
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭(ARF)定义
由于各种原因导致肾脏排泄功能在短时 期内（数小时至数周）迅速减退，使肾 小球滤过功能下降至正常值50%以下， 血Bun及Cr迅速升高，并引起水、电解 质及酸碱平衡失调和各种尿毒症症状的 综合征。
若发生在原有慢性肾衰基础上，肌酐清 除率较原水平有下降15%或以上。