【优质】医院制度规程等制定规范

1.

目的

为有效规范全院各项制度、规程的制定及修改，特制订本规范。

20. 范围

凡属全院的文件、制度、管理办法及资料等均适用。

21. 定义

21.1文件：各部门或科室业务相关的法规、文件。

21.2资料：凡书信、公文、签呈、合同书、协议书、任命、表单等。 21.3参考资料：各文件所依据的国家或各级政府的政策、法规。 21.4表单：因各级文件所产生的表单。

21.5文件管理：文件与数据遇有制定、修订时，各部门或科室文件管理人员应及时 予以公布，以保

持最新版的文件与数据。对于过时或废止的文件与数据应同时 予以移除。

22.职责

22.1文件与数据的拟订、审核、颁布职责部门或科室规定如下:

文件类别代码 适用范围 拟定人 审核人 批准人 院级文件（A ）

全院/部门

部门人员

部门主任

分管副院长 院长

科级文件（B ）

科室

科室人员

部门主任

分管副院长

23.1文件制定、修订、废止规定

23.1.1文件制定规定（见附件一）：

各项文件依据本部门或科室组织任务与管理运作需求，由各职能部门或 科室依规定使用标准格式拟订文件内容， 送相关责任人审核，文件若在 审核阶段出现修改意见，须送回原拟定的部门或科室修改，然后再审核， 批准颁发。院级文件批准后由医院办公室保管、 执行，并下放至各部门、 科室，以便全院员工熟悉、了解，科级文件批准后，由各科室保管、执 行，相应职能部门备份、留存（电子档），以便对照文件督查各科室执 行情况。

23.1.2文件修订规定（见附件一）：

制定部门：院办 文件名称：医院制度、规程等制定规范 修订年限：三年一次 发行日期：2014-11-06

修订日期：/ /

文件号：YB-A-001 版本号：1.0 页数：1/8 已修订次数：0次

文件名称：医院制度、规程等制定规范

修订年限：三年一次发行日期：2014-11-06修订日期：/ / 文件号：YB-A-001

版本号：1.0 页数：2/8已修订次数：0次

文件若须修改、增订时，应由拟定部门或科室提出修改申请，送责任主

管审核，批准后发放。各级文件修改完成后，各级自行更换版本号（文件号不

变）。

23.1.3文件废止规定（见附件二）：

文件因到期或业务变更而废止时，由拟定部门提出申请，经责任主管审核后废

止。经废止的文件编码不再重复使用。

23.2文件类别：

23.2.1院级文件（A）:依医院发展状况及政策所产生的制度及办法，名为管理办法、组织

章程、组织架构、规章制度等；

23.2.2科级文件（B）:各科室培训科室人员完成一件工作的具体步骤及注意事项；命名为

制度、手册、细则、标准、方法、流程等。

23.3文件编码方法

23.3.1院办负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、编号，并负责文件的保存、发放。

编码方法如下：

文件号：XX-Y-001（XX表示文件制定部门/科室代码，丫指文件类别代码，

001表示文件的流水号。

23.4文件版面及格式

23.4.1版面一律采用A4纸纵向打印（包括表格）。

23.4.2 页边距为：左右各为2cm 上下各为2.5cm。

23.4.3页眉格式：页眉包括医院名称、文件名称、文件号、定制部门、修订年限、版本号、

页数、发行日期、修订日期及已修订次数，字体为：黑体, 五号，左方放置医院

LOG Q按院部文件固定格式套用）。

23.4.4页脚格式：页脚包括编写者、审核者和批准者。

23.4.5文件的版本号

23.4.5.1第一次编写发布的文件版本号为1.0版本，文件作小的修改后，

按修改的次数依次分别为1.1 ; 1.2 ; 1.3 ;……。

23.4.5.2文件作大的修改（程序发生根本改变）或10次小修改后；版本号升级为2.0:

以后依次类推。

23.4.6正文字体：宋体，小四，行距固定值18镑。

制定部门：院办

24. 流程

24.1文件制定、修订流程（见附件一）

6.1.1各科应依据实际工作情况制定及撰写文件，内容包括：目的、适用范围、批准：赵三

纯

文件名称：医院制度、规程等制定规范

修订年限：三年一次发行日期：2014-11-06修订日期：/ / 文件号：YB-A-001

版本号：1.0 页数：3/8已修订次数：0次

定义、职责、标准、流程、表单及相关文件。

6.1.2制定的内容需符合国家或地区的法律法规。

6.1.3制定的内容要有佐证资料并符合科室现况。

6.1.4依据文件内容制定流程图。

6.1.5文件通过审批后，相关人员需依据流程操作。在文件内容已不符合医院发展的要求

时，需再次修订。

24.2文件废止流程（见附件二）

6.2.1因业务变动或不符合现状的文件，由执行部门提出废止。

6.2.2经主管部门审核、批准后收回废止文件并将废止原因和日期予以公告。

6.2.3主管部门需将废止文件留存一份归档（包括纸质及电子版），以备日后查阅。25. 表单

25.1文件废止审批表（见附件三）

26. 相关文件

26.1各部门、科室代码一览表（见附件四）

制定部门：院办

文件号：YB-A-001 版本号：1.0 页数：4/8 已修订次数：0次

批准实施

公告

文件名称：医院制度、规程等制定规范 制定部门：院办 修订年限：三年一次 发行日期：2014-11-06

修订日期： / /

附件一：文件制定、修订流程