先天性肾盂输尿管连接部梗阻致肾积水的研究进展

万方数据
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用有一定的局限性。现代影像学中，核磁共振尿路
显像（ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
（ｏ一４ ｍｍ）、轻度（５～９ ｍｍ）、中度（１０～１５ ｍｍ）、重度（
＞１５
ｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＵ）越来越多地ｊ
ｍｍ）旧。美国胎儿泌尿协会建议将其分为５级：
应用于ＵＰＪＯ的诊断，运用水成像原理来直观显示
尤为重要。最近，Ｔａｈａ等【－日对健康儿童、膀胱输尿管
返流患儿、肾结石患儿各１０例和３５例ＵＰＪＯ患儿 尿液内皮素．１（ＥＴ－１）水平进行对比分析，发现术前 ３５例患儿尿液ＥＴ一１水平明显高于３０例对照组儿 童，ＵＰＪＯ患儿术后１２个月尿液ＥＴ－ｌ水平较术前 明显降低。提示检测ＥＴ－ｌ可作为对ＵＰＪＯ患儿进 行筛选的一种无创检查，并且可通过对接受肾盂成 形术的ＵＰＪＯ患儿尿液ＥＴ—ｌ的检测判断预后。 三、治疗 １．肾积水分度及手术时机问题：对先天性肾盂
脏对特殊造影剂的摄取和经上尿路的排泄，可显示 轻．中度肾盂积水的形态和功能，可见肾盂肾盏扩 张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管 不显影。因此，Ｂ超和ＩＶＵ检查相结合是诊断ＵＰＪＯ 极有效的方法。但ⅣＵ有放射损伤的副作用，其应
ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｇｓｎ．１６７１－６３５３．２０１０．０２．０２３ 作者单位：重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科（４０００１４）， Ｅ—ｍａｉｌ：Ｂｊｓ０２２８１５１５＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ
性肾积水最常见的原因，发病率报道不一，一般为
０．１３％，０．１６％，其中在产前诊断有先天性肾积水 的患儿中，于出生后诊断为ｕＰＪＯ者约占１０％。
２０％【ｔ气近年来，关于该病的发病机制、诊断及治疗
均有较大进展，现综述如下。 一、发病机制 目前认为ＵＰＪＯ致肾积水的发病机制可能与肾 盂输尿管连接部狭窄、瓣膜、息肉、高位输尿管口、
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临床ｄ，ＪＬ＆ｂ科杂志２０１０年４月第９卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ
Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｐｒｉｌ ２０１０。Ｖ０１．９。Ｎｏ．２
・综述・ 先天性肾盂输尿管连接部梗阻致肾积水的研究进展
孙劲松综述林涛审校
先天性肾盂输尿管连接部梗阻（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ
ｕｒｅｔｅｒｏｐｅｌｖｉｃ ｉａｎ—ｃｔｉｏｎ
输尿管连接部梗阻的一种可靠方法。但Ｓｅｓｅｋｅ等嗍
认为狭窄段长度是影响输尿管狭窄介入治疗效果 的最重要因素，长度小于１．５ ｃｍ者效果较好。积水 程度对预后的影响较大，中度及中度以下者的积 水，扩张后效果较好，重度积水的病例对此种治疗方 法效果不佳。由于球囊扩张是根据控制性损伤原理 来疏通输尿管狭窄或膜性梗阻，所以疗效判定应以 临床症状的改善结合影像对照来综合评价，一般不 以。肾盂肾盏恢复程度作为判断依据。但球囊扩张的 具体适应证，扩张的时间、压力、远期疗效如何及扩 张前后。肾积水改善的客观指标等问题尚需要进一 步研究。 参考文献
二、诊断 ＵＰＪＯ早期缺乏特异性表现，主要依靠影像学诊 断，包括形态学检查和功能学检查。形态学检查首
中起重要作用网。ＲｏＵｅ等Ｉｅ研究荷兰猪及人上尿路神 经分布时发现氮能神经在黏膜下及肌层均形成稠
密的神经网，并认为该类神经在输尿管松弛、驱使 尿液进入膀胱中起重要作用。氮能神经通过合成及 分泌一氧化氮（ＮＯ）而发挥作用，而一氧化氮合酶是
ｊｕｎｃｔｉｏｎ，Ｕ跳及输尿管上端肌
层增厚和纤维组织增生是导致连接部狭窄的原因。 对梗阻部的超微结构检查发现，其平滑肌细胞相互 分离，有大量胶原纤维和基质沉积，环形排列的肌 肉被紊乱排列的肌束和纤维组织替代，阻断了肌细 胞间电活动的传递，影响了输尿管的蠕动，造成了集 合系统的积水扩张。这种异常不仅常发生于ＵＰＪ，而 且也存在于扩张的肾盂壁上，所以手术时要力求切
ｒａｉｎ
剂后观察记录尿液排泄的情况，若Ｔｌ，２（尿流排泄
时间）超过２０ ｒａｉｎ，常提示有梗阻的可能。有专家指 出，由于肾盂本身容量的大小与尿液排泄的不平 衡，因此，不能完全仅凭Ｔｌ，２时间的延长来判断是 否梗阻【１４】。临床上有检查时间较长且不能显示肾实 质情况的局限性，故一般要和Ｂ超、ＩＶＵ、ＭＲＵ结合 评价肾功能。近年来又有学者在ＭＲＵ基础上提出
管压迫等，但对肾内型ｕＰＪ狭窄、ｕＰＪ狭窄导致’肾功
能丧失和二次手术者，难度大，不易成功，选择腹腔 镜肾盂成形术应慎重。腹腔镜离断性肾盂成形术有 经腹腔途径和经后腹腔途径。经腹腔人路虽然空间 大，操作容易，但对腹腔干扰大，有可能损伤腹腔脏 器，术后发生尿瘘处理较困难１２４１。而后腹腔途径比经 腹腔途径更为直接而便捷，更符合泌尿外科的手术 原则，不需切开后腹膜，对腹腔脏器干扰少，并能最 大限度地避免腹腔内并发症的发生，一旦出现术后
等唰用免疫组织化学方法研究２１例ＵＰＪＯ标本和
１４例正常ｕＰＪ标本中平滑肌肌球蛋白重链亚型平
滑肌肌球蛋白重链Ｉ（ＳＭｌｌ、ＳＭ２、平滑肌胚胎型肌球 蛋白重链（Ｓｍｅｍｂ）的表达，结果发现ＳＭｌ、ＳＭ２在梗 阻的ｕＰＪ组织中的表达较正常组织明显增多，而 Ｓｍｅｍｂ则无显著差别。提示输尿管平滑肌细胞机能
平滑肌舒张，且呈剂量依赖性，利用放射免疫测定
法检测到舒张的输尿管组织中环鸟苷酸（ｃＧＭＰ）水平
显著提高，提示ＮＯ／ｃＧＭＰ信号传导通路参与了输
尿管平滑肌舒张过程，其功能失调可能是发生
ＵＰＪＯ的原因之一。转化生长因子Ｂ（１＇ＧＦ—Ｂ）是研 究最多的生长因子之一，能促进细胞外基质形成， 导致胶原纤维合成增多，其在尿路发育中可能有重
缩状态，最终形成狭窄１７１。Ｓｏｌａｒｉ等【田研究发现ｕＰＪＯ 内干细胞因子受体Ｃ—ｋｉｔ的表达明显低于正常对照 组，导致ＵＰＪ难以有效地传导来自起搏细胞的电冲
动，引起输尿管蠕动障碍，尿液输送受阻，造成梗阻， 提示Ｃ—ｋｉｔ的表达减少与ＵＰＪＯ的形成有关。Ｈｏｓｇｏｒ
ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＵＰＪＯ）是小儿先天
断性肾盂成形术满足了上述要求，己成为治疗 ｕＰＪＯ性。肾积水的一种首选开放手术方式，其手术
经皮顺行和经尿道逆行法。经皮顺行法即在Ｂ超引
导下行患肾穿刺，插入导丝和球囊导管扩张，且有 一定创伤。而采用经尿道逆行扩张安全，操作简便， 易于掌握，已得到越来越多的应用。张小东等ｔ３１｝认为 透视下球囊扩张可以准确定位，既能使狭窄部位得 到有效扩张，也可避免不必要的损伤，是治疗肾盂
尿漏，后腹膜腔也比腹腔更能耐受。周辉霞等ｆ：５｝认为
小儿腹膜后脂肪较少，腹膜后间隙解剖清楚，组织 疏松，结构清晰，也有利于ｄ，３６后腹腔镜的手术操 作，对于腔内缝合、打结等操作无明显影响。国外学 者闭比较后腹腔镜与开放性离断性肾盂成形术在治
以下时病理检查示无明显肾单位结构，才是肾切除 的指征。也有人认为当患肾功能在１０％以下或有严
重的发育异常时才进行切除。邬绍文等１２－认为应先
行患侧肾穿刺造瘘引流，通过观察患肾实质的厚 度、尿量、尿ＰＨ、尿比重等综合因素的变化，并进行
综合分析，是确定肾切除的可靠指标：引流后肾实
质厚度小于０．２ ｅｍ，尿比重小于１．０１０，尿ＰＨ值大 于７．３，患肾日引流量小于５０ ｍＬ，ＥＣＴ提示无功能 可行肾切除。 ３．手术治疗：治疗ＵＰＪＯ的开放手术方法有很 多。随着对该病认识的加深，理想的手术切除范围应 包括病变输尿管及扩张的肾盂，而Ａｎｄｅｒｓｏｎ—Ｈｙｎｅｓ离
输尿管连接部梗阻造成新生儿肾积水的手术时机
尚有争议。先天性肾积水的严重程度有两种分度， 一种通过Ｂ超检查的肾盂前后径值将其分为正常
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临床ｄ，ＪＬ外科杂志２０１０年４月第９卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖ０１．９，Ｎｏ．２
要作用，也可能是ｕＰＪ纤维组织异常增多而导致
除多余的病变组织嗍。 随着分子生物学研究进展，对ＵＰＪＯ的发病机
制有了更深入的了解，现已证明输尿管组织内存在 多种类型的神经，并且这些神经可能在输尿管蠕动
ＵＰＪＯ的原因之一ＩｕＪ。总之，ＵＰＪＯ致肾积水是由多种 因素参与及引起的病理过程，但其确切机制有待进 一步研究。
了动态增强核磁共振尿路成像（Ｇｄ－－ＭＲＵ）技术，来
评价肾脏的摄取和排泄功能及分肾功能，一次检查 可综合评定肾脏形态和功能，可以为临床诊断 ＵＰＪＯ和治疗方案的选定提供重要依据嗍。 总之，ｕＰＪＯ的诊断主要依赖其发病后所致肾 积水的影像学变化，一般患儿就诊时往往已是中、 重度积水，常有不同程度的肾功能损害，早期诊断
积水扩张的尿路，并同时显示出病变肾实质组织的 结构影像，具有高软组织强化、造影切面（冠、矢、横）
０级（无肾盂扩张）、Ｉ级（仅肾盂扩张）、ＩＩ级（肾盂扩
张，肾盏可见）、ＩＩＩ级（肾盂肾盏均扩张）、ＩＶ级（肾盂
肾盏扩张更严重，并有肾皮质变薄）【ｔＳｌ；同时指出：年 龄＜６个月、相对肾功能＞４０％、ＩＩＩ～ＩＶ级肾积水 的患儿中，２５％最终仍需手术，Ｇ而发现后即手术的 病例在肾积水减轻程度、肾盂排空改善等方面明显 优于保守观察病例。也有人认为，由于新生儿生后
数周内肾小球滤过率迅速改善，故对怀疑梗阻的患
儿，不必急于早期手术以允许新生儿肾功能有个恢 复期。目前国内较多主张当肾盂前后径＜３０ ｍｍ或 肾核素扫描示分肾功能＞４０％时，应该保守观察。 当出现进行性肾盂扩张（肾盂前后径＞３０ ｍｍ）或肾 核素扫描，示分肾功能＜４０％时，证明患儿出现明
功能学检查方面，放射性核素造影（９９Ｔｃｍ—ＤＴＰＡ
肾动态显像）较为普遍，通过肾脏对同位素的摄取和 排泄进行动态显影，并可具体定量计算分肾功能， 对于尿路梗阻的诊断也有一定的提示作用，用利尿
显的肾功能损害，需及时手术干预。Ｃｏｐｌｅｎ等【ｔ。认为
肾盂前后径≥１．５ ｃｍ，尤其肾盏表现为Ⅲ、Ⅳ级肾盂 积水很少能得到缓解，多数可能发展为严重或保持 不变，建议尽早手术治疗。可见对有明显梗阻症状、 肾盂进行性扩张、肾功能损害或并发泌尿系统结石 的先天性肾盂输尿管连接部梗阻患儿，手术治疗仍 是急需的。 ２．患肾切除的指征问题：虽然尽量保留患肾为 治疗本病的原则已得到公认，但对患肾切除的指征 各家意见不一。临床研究发现，大多数泌尿道梗阻 所致的肾功能损害是可逆的。一旦梗阻解除，肾功 能就会有不同程度的恢复，小儿尤为明显阅。小儿肾 处于发育期，有旺盛ＵＰＪＯ所致重度肾积水的患儿，ＩＶＰ不显影者，并不 说明其肾功能已经完全丧失，不能作为肾切除的指 征。有人根据病肾组织学提出肾实质厚度在２
成功率已达到９４％～９９％，因疗效可靠，现被公认
为治疗的“金标准”阉。手术成功的关键是手术设计
及熟练的手术操作。术中注意要切除过多的肾盂 壁，肾盂下端与输尿管斜形边吻合要严密平整，不 可内翻、折迭或成角，无张力，吻合成形后ＵＪＯ呈笔
直、漏斗状。 腹腔镜离断性肾盂成形术１９９３年由ＳｃｈＬｅｓｓｌｅｒ 首先实施。１９９８年Ｃｈｅｎ等【鸟】报道，５７例腹腔镜离断 性肾盂成形术成功率达９７％，适用于各种原因造成 的ｕＰＪＯ，包括ＵＰＪ狭窄、高位输尿管开口、异位血
高度选择性、高图像重建的特点，故与ＩＶＵ比较具
有无需造影剂、无需依赖肾功能的优点。国内外资 料均对其诊断效果做了肯定报道｜ｔ２，１３１，通过与手术 后诊断对比，确诊率可达１００％。因此，从发展前景 来看，ＭＲＵ有望替代Ｂ超和ＩＶＵ成为泌尿系影像 诊断的“金标准”。逆行肾盂造影对ＵＰＪＯ的确诊率 为１００％，且有良好的病因诊断，但属于有创检查， 所以一般不做为首选【ｌ刁。
迷走血管或副血管压迫等有关。谢向辉等ｐ报告２６５
例ＵＰＪＯ致肾积水患儿中，肾盂输尿管连接部狭窄
障碍在ＵＰＪＯ形成过程中起重要作用。Ｇｒａｔｚｋｅ掣蛔
研究磷酸二脂酶５（ＰＤＥ５）抑制剂对离体输尿管平滑
肌的作用时发现，ＰＤＥ５抑制剂可使收缩的输尿管
并高位输尿管占９３．２％，其病理结果显示肾盂输尿
管连接部（ｕｒｅｔｅｒｏｐｅｌｖｉｃ
选Ｂ超，肾盂扩张分离而输尿管不扩张可作为 ＵＰＪＯ的初诊筛查标准，同时肾皮质厚度可用来间
接推断肾功能，具有非侵入性及可反复进行的优 点。静脉尿路造影（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＩＶＵ）通过肾
合成ＮＯ唯一的酶，其数量及活性变化直接影响ＮＯ
的生成。研究发现梗阻的ｕＰＪ组织中神经性一氧化 氮合酶表达明显减少，提示这种改变可能导致平滑 肌ＮＯ合成减少，致使ｕＰＪ松弛障碍而呈持续性挛