降低血液透析患者低血压发生率(品管圈完整总结)
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降低血液透析患者低血压发生率
血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。它是指血液透析治疗相关的低血压,可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的,而且一定是有症状的低血压。至于说血压下降到多少,以收缩压为例,一般来讲,收缩压<90mmHg。下降幅度,有人说是20mmHg,有些人说要≥30mmHg。这个有争议的,没争议的是病人一定要出现低血压的症状,才能定义为血液透析低血压。典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷,继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细数。严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等。低血压会直接影响到透析的充分性和患者的生存质量,是增加透析患者病死率的独立危险因素。
品管圈全称品质管理圈,是指在工作岗位上为了解决问题,自发结合成一个小团体,团员间分工合作,应用品管工具进行分析,解决工作场所的关键性问题,以达到业绩改善之目标。这个小团体,在自我启发、相互启发下,活用各种质量控制手法、全员参加,对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动,称为品管圈浯动。我院肾科于2016年4月成立品管圈,确立了“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题,取得了较好的效果,现总结汇报如下:
一、成立品管圈小组。
品管圈由肾科6名医务人员组成,其中副主任医师1名(xx),主治医师3名(x、x、曾x),住院医师2名(吴x、曾xx)。由xx副主任医师担任圈长。在第1次品管圈小组会上通过头脑风暴法确定“绿豆圈”为圈名,并制作了圈徽。圈徽寓意是:大豆形象的代表了我们的生命之源:肾脏,绿色代表着积极向上,寓意着我们希望每一位肾病患者都能保持乐观的心态对待疾病;而我们将用最精湛的医术守护患者肾脏的健康。
图一品管圈圈徽
绿豆圈
二、选定主题,拟定活动计划。
由全体圈员通过头脑风暴,列出所有待解决的问题,并将其相似性分类成亲和图,再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分(单项满分为5分),6人平均分为该方面实得分,4项实得分之和为该问题总分(见表1),最终确定“降低血液
透析患者低血压发生率”为活动主题,并绘制甘特图拟定了活动计划。
表一品管圈活动主题选定表
三、现状把握,原因分析。
圈员详尽列出了血液透析过程中发生低血压的原因,收集2016年1月25日-4月24日血透中低血压的发生情况,当时血液透析患者58例,共计透析598次,发生低血压58次,发生率为9.7%。
根据查检数据表明超滤过多过快、透析中进食、透析前口服降压药,患者心功能不全、使用高温低钠透析是血液透析过程中低血压发生的主要原因,其中最主要的原因是前两者。其中在透析过程中,超滤率过高超滤过快易引起血容量快速减少,回心血量减少,导致低血压。而在透析过程中进餐会增加腹腔脏器血流量,迷走神经兴奋,导致有效循环血容量减少,引起低血压。
故本圈的改善重点是超滤过多过快及透析中进食。
表二2016年1月25日-4月24日发生的
血液透析中低血压原因分析
四、目标设定。
目标设定通过品管方法的目标值设定公式,对每月低血压发生率进行了目标设定。目标值=现况值一改善值=现况值一(现况值×改善重点×圈能力)。在主题选定时根据得分,该案例的圈能力应为100%,但由于本圈是第1圈,考虑实际情况,将圈能力下降为66%。改善重点即超滤过多过快(60.3%)与透析中进食(20.7%)的累计百分比(81%)。故本次活动的目标值即将每月血液透析过程中低血压的发生率降至9.7%一(9.7%x81%x66%) =4.5%。
五、对策思考。
解析明确目标后,圈员对改善重点项目展开对策思考,对超滤过多过快采用鱼骨图手法从体质量增加过多、干体质
量设置过低、透析治疗时间缩短、护士设置错误4个方面分析问题出现的原因,将所有原因进行评分,得出主要原因是体质量增加过多方面:患者饮水过多、医嘱具体指导不到位;干体质量设置过低方面:患者衣物更换、称重时护士不在场、称重后末及时记录。对于透析中进食引起低血压分析有医护人员未认识到进食的影响、对患者的宣教不到位、进食的时间选择不正确、食物选择不合理4个要因。2016年1月25-4月24日对血液透析患者低血压发生次数及原因再次进行调查,做真因验证,经认真查检后得出5个发生低血压的真因:缺乏相关的宣教资料;健康教育不到位;称重流程不合理及执行不到位;透析中不合理进食;护患、医护沟通不到位。
六、对策实施。
针对要因,全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策,并对每一对策依可行性、经济性、圈能力等指标进行评分,共拟定以下6个对策进行改善实施。
(一)加强患者及家属的健康教育。对患者及家属介绍有关低血压的相关知识,在发放防治手册的同时,做好口头宣教。特别对老年、理解力较差的患者不厌其烦、不断强化,使他们真正理解。在下一次血液透析时作评估,掌握患者的实际饮食、饮水情况,及时更正一些误区,必要时做好家属的沟通和宣教,在家属的协助下改变饮食习惯。对遵医嘱行为差者,可请其他遵医嘱行为好的患者作言传身教,同病相
怜患者之间的沟通更有效。
(二)严格执行称体重流程。严格执行将称重流程重新修改,更细化、更合理。所有血液透析患者的称重必须有护士在场,护士长合理排班,专人负责称重。称重前询问并检查衣物更换情况,对衣服不一致的需称量衣物重量,所带食物也需称重,有需要者先如厕,以减少称重误差的发生。设计专用记录本,称重后及时记录,保证称重的正确性。
(三)避免透析中进食。指导患者血液透析前就餐时增加就餐用量,避免透析中进食。如因时间安排问题,透析过程中需进食者,可指导患者进食面包、馒头等于食小点心(进食量约50 mg),等透析结束后再给予正常饮食。血液透析过程中进食,时间选在血液透析开始后3h,血压不高的患者尽量避免在血液透析3h后进餐,以避免低血压的发生;当患者血压低于110/60 mmHg时,需劝导患者不要在血液透析过程中进餐。
(四)选择合理的透析器。透析器的选择应个体化。对首次透析者选择面积小低通量透析器,并增加预冲量。对年老体弱的患者或者体重较小的女性患者适当采用小面积透析器。
(五)药物的合理使用。容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水,透析过程中血压会下降,因此,有低血压倾向的患者,透析当天,透前尽量避免使用或少用降压药物,透析