HAIC肝动脉灌注化疗

HAIC 肝動脈灌注化療

正常肝臟所需的營養主要是由肝動脈與肝門靜脈來提供，肝細胞所需的營養有75%是由肝門靜脈提供、25%由肝動脈提供，而原發性肝癌腫瘤的養分來源，有90%以上是來自肝動脈，肝動脈灌注化療(HAIC)直接將化療藥物注射到肝癌腫瘤的營養來源－肝動脈，透過持續投藥，可以做局部的持續性化療，達到毒殺肝癌細胞的效果。

肝動脈灌注化療是局部化學治療，肝癌腫瘤可持續暴露在高濃度的化療藥物中，而減少全身性抗癌藥物的暴露量、降低全身性的副作用。一次性的肝動脈灌注化療也可搭配栓塞療法，注入藥物後放置明膠海棉在肝動脈內，堵住肝動脈血流；如果需要反覆投藥治療，則會在血管中裝入導管，並在下腹部皮膚下方埋下儲藥管，需要回診治療時將藥劑注入儲藥管即可。

根據日本肝病醫學會(Japan Society of Hepatology, JSH )肝癌治療準則(2010年版本)，適合進行「肝動脈灌注化療」的肝癌患者條件如下圖所示

註1：米蘭治療準則: 肝癌腫瘤小於3公分且數量少於3顆；或是單一顆腫瘤且腫瘤小於5公分。即使病患肝功能尚佳(Child-Pugh等級A/B)，對於肝癌易復發的病患來說，肝臟移植也是醫師會列入考慮的療法。

註2：目前肝癌標靶藥物在台灣由衛生署核可的適應症為「轉移性或無法手術切除，且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌，且肝功能需為Child-Pugh A Class患者」

哪些病人適合肝動脈灌注化療(HAIC)

◎肝癌病情惡化，有4顆以上腫瘤、腫瘤開始侵犯血管的病患，且目前不適用其他療法時

本身有下列任何一種狀況的患者，並不適合使用肝動脈灌注化療(HAIC)來治療：

◎患者肝功能太差(肝功能Child-Pugh等級C)，黃疸狀況嚴重、腹水無法治癒

◎肝癌腫瘤開始移轉到週邊器官

◎患者心臟、腎臟有問題

肝動脈灌注化療(HAIC)的進行方式

肝動脈灌注化療通常由醫院放射診斷科醫師來進行導管的放入，醫師會在病患大腿處開一個小孔，將導管置入大腿動脈後注射顯影劑確認血管位置，並同時搭配血管攝影，將導管穿過股動脈、副主動脈，達到最靠近肝癌腫瘤的肝動脈分支，然後將抗癌藥劑注入距離肝癌腫瘤最近的位置，將腫瘤毒殺。肝動脈灌注化療(HAIC)通常會搭配栓塞療法，如果需要反覆進行，肝動脈灌注化療，醫師通常會在病人下腹部皮膚下方置入儲藥管，需要治療時在直接把藥劑注射到儲藥管裡即可。

肝動脈灌注化療(HAIC)的安全性與併發症

肝動脈灌注化療(HAIC)所帶來的主要副作用是抗癌藥劑所致，一般狀況是噁心、嘔吐、腹瀉、掉髮，較嚴重副作用是發生「骨髓抑制」(白血球、紅血球、血小板等血球製造能力低下)，可能會導致身體免疫力下降，引起細菌、病毒感染，也可能會有貧血或是凝血功能不全，當骨髓抑制狀況太嚴重時，應先停止注射抗癌藥物。

肝動脈灌注化療(HAIC)的後續追蹤

◎影像檢查(CT電腦斷層掃描、MRI-核磁共振)

◎每個月抽血進行肝功能檢查、腫瘤指標檢查

HAIC+Target Therapy

Summary

(日本)2009年5月20日首次獲得證實可治療肝細胞癌的全身化學療法sorafenib 抗癌藥物之保險給付已獲得許可。肝癌口服標靶的上市為肝細胞癌全身性治療帶來莫大的變化，尤其是在適合使用肝癌口服標靶的advanced stage (肝癌晚期)階段，對於肝動脈注射化學療法與肝癌口服標靶的使用意見分歧。本篇概略說明使用於advanced stage的治療方法:肝動脈注射化療與分子標靶藥物，並進一步說明目前情況下該等治療方法的使用情形，以及其未來的展望。

前言

如「具科學依據之肝癌診療指南2009年版」1)中所述，由於我國(日本)對於病毒性肝炎、肝硬化病患進行定期影像檢查及癌症指數檢測的監測系統(surveillance system)普及，可早期發現肝細胞癌，早期給予根治治療並逐漸改善預後情形。然而，最後幾乎均因反覆復發而難以藉由射頻燒灼療法(radiofrequency ablation; RFA)或經導管肝動脈化學栓塞療法(transcatheter arterial chemoembolization; TACE)等治療方法進行局部控制，因此逐漸發展出動脈注射化學療法作為新的對策療法。但動脈注射化學療法對遠處轉移無效，因此有效的抗癌藥物十分受到期待。2009年5月20日首次獲得證實可治療肝細胞癌的分子標靶藥之保險給付已獲得許可，雖為肝細胞癌治療體系帶來莫大的變化，但仍存在該藥物之定位及其與過去治療方法使用上的相異點等種種問題。

Ⅰ動脈注射化學療法

動脈注射化學療法主要係針對已侵襲血管的惡化肝細胞癌所施行的初次治療，對於因為反覆施行TACE所導致的血管侵犯等亦可採用該治療方法。

動脈注射化學療法分為兩種，一種是使用留置導管的蓄液器(reservoir)肝動脈注射化學療法，另一種則是每次以Seldinger法插入導管施行大劑量衝擊(one-shot)動脈注射療法。

如大家所知，肝細胞癌流出的血管為肝門靜脈，因此最初會出現肝內轉移，直到末期前，腫瘤會侷限在肝臟內部，因此一般採用動脈注射化學療法為肝臟局部治療的治療方法。藉由將抗癌藥劑直接注射於產生癌細胞的肝動脈血管，如此即可提高肝細胞癌組織中的抗癌藥劑濃度。此外，由於肝臟可代謝藥物，因此可減少藥物轉移至全身器官的情形。亦即利用少量的抗癌藥劑即可達到最大的效果與最小的副作用，與全身性的化療法相較之下具有不少優點。

動脈注射化學療法常用於肝門靜脈侵犯，尤其是不適用TACE療法的Vp3、4病例，對於肝葉兩葉多發性病例或難以TACE治療的巨大肝細胞癌病例亦採用該治療法。即使已出現遠處轉移，但原發病灶可決定預後情形時，亦可作為相對適應症的療法。

在肝功能方面，動脈注射化學療法亦適用於Child-Pugh分類A或B的病例，Child-Pugh分類C病例因治療導致發生肝衰竭的危險性較高，故不適用該療法。有肝硬化病史時可能會導致全血球減少症或肝功能降低，故施行該療法時必須特別留意血球的監測、投藥量及投藥間隔。

施行動脈注射化學療法時必須留置導管。一般利用經皮放置法留置導管。導管留置路徑有經由大腿動脈留置法，以及經由左側鎖骨下動脈留置法等，分別為一長一短的路徑，實際上目前各設施係選擇自己擅長的方法留置導管。固定導管前端亦有複數的方式，一般採用的固定法係將導管前端插入胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery; GDA)，並將側孔置於總肝動脈的GDA固定法。採用此法時，導管不會造成肝動脈的負擔，因此頗受歡迎。其他留置的方法尚有將導管的前端投入肝動脈的末梢，側孔置於固有肝動脈的投擲側孔法。採用此法時，有時不需要改變血流或固定導管前端等繁雜的過程，極為便利。原則上應對每個病例進行適當的評估，判斷藥劑是否有效的分布於肝臟內(肝細胞癌)，未流至其他器官。

施行蓄液器肝動脈注射化學療法時，必須嚴格執行導管的維護作業。除了定期的追蹤檢查(follow check)外，亦須進行頻繁的系統功能檢視等，在上述原則下執行維護作業。

動脈注射療法所使用的主要藥劑為5-FU，5-FU的藥劑特性為時間依存性，與腫瘤細胞接觸的時間愈長效果愈佳。因為該點特性，採用蓄液器系統時多使用該藥劑。目前主要施行的療法有兩種，1) L ow-dose FP療法2)、 2) 併用干擾素(interferon)的5-FU動脈注射化學療法3)。該兩種療法均以5-FU為主要藥劑，另為增強其效果(biochemical modulation)亦使用少量的ciplatin及干擾素(interferon)。

在許多報告中均提到了動脈注射化學療法的效果，客觀的反應率平均約為40％左右，可說是效果較佳的治療法。此外若治療有可達部份反應，長期預後的效果可期，因此我國(日本)將該療法定位為標準療法。但對於是否有助於存活率此點則未獲得明確的證實。「有科學依據的肝癌診療指南2009年版」中對「與全身化學療法相比，動脈注射化學療法是否較有用」的clinical question (臨床上問題)僅有「無充分的科學證據」(grade C1)之評論，證據等級(evidence level)低。又對於「併用干擾素的化學療法是否有用」的clinical question (臨床上問題)答覆亦同「併