胆总管结石的微创治疗探讨

胆总管结石的微创治疗探讨

摘要目的:探讨微创手术在胆总管结石治疗中的应用。方法:本组87例1例先行est/enbd其中5例est取石成功8例行enbd治疗后1例并发消化道出血死亡、7例转行cde。81例cde中7例在腹腔镜下完成手术例行腹腔镜下胆总管一期缝合8例予t管引流处理。9例改行腹腔镜辅助小切口胆道探查取石成功。结果:81例全部常规放置腹腔引流管。术后少量胆汁漏者5例经腹腔引流后自愈。t管引流组57例55例术后造影无残石胆管残余结石例1例经t管窦道行胆道镜取石成功另1例行est治愈。一期缝合组例及est组5例术后周经b超复查胆道未见异常。术后穿刺孔感染7例无胰腺炎等并发症。结论:联合或贯序使用各种微创手术治疗胆总管结石的效果确切腹腔镜辅助小切口胆总管探查取石也具有微创性。

关键词腹腔镜胆道镜胆总管结石

资料与方法

年6月～9年月采用腹腔镜联合胆道镜及十二指肠镜治疗胆总管结石87例男5例女5例年龄1～8岁平均9岁并发胆囊结石5例;术前均经b超、ct或mrcp证实胆总管直径1.～.8cm平均1.7cm;胆总管单发结石7例多发结石5例。9例存在急性化脓性胆管炎的临床表现7例合并急性胆囊炎例存在急性胆源性胰腺炎。病程中均有不同程度的右上腹疼痛例曾有发热、黄疸病史。例曾有胰腺炎病史。

治疗方案的选择:对于老龄体弱的重症黄疸或急性胆源性胰腺炎

病例先行急诊内镜鼻胆管引流(enbd)或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(est)治疗若est未成功待黄疸消退全身情况好转后择期行腹腔镜胆总管探查术(cde)有胆囊结石者一并行c。cde术中取石确实困难者改行腹腔镜辅助小切口胆道探查取石术。

手术方法:est/enbd由内镜医师完成。cde组常规四孔法操作有胆囊结石者先解剖calot三角游离胆囊管及胆囊动脉后先离断胆囊动脉夹闭胆囊管并剥除胆囊。胆囊较小者可暂不切断胆囊管、留作牵引胆囊较大妨碍术野者先切除胆囊。解剖胆总管前壁穿刺证实为胆总管后沿胆总管纵轴切开胆总管前壁1～cm。

腹腔镜下取石方法:先用抓钳或取石钳取出可视的结石然后自下而上挤压十二指肠降部向胆总管切口推挤对于胆总管较粗结石活动度较大者可轻松取出。在可置入导尿管或将输液器管套在冲洗器上置入胆总管内用生理盐水加压冲洗出较小的结石及泥沙样结石并为胆道镜检查取石准备视野置入纤维胆道镜找到结石后用取石网篮套取。对于大的嵌顿结石可试用开腹取石钳直接伸入肋缘下穿刺孔夹取有条件的可用术中经胆道镜液电碎石法取石。术中取石确实困难者将剑突下或肋缘下穿刺孔扩大至～cm将胆管壁牵引缝线提出切口便于循线快速找到胆总管切口利用腹腔镜腹内照明下行腹腔镜辅助小切口胆道探查取石术。取净结石后经纤维胆道镜检查确认胆管内无结石残留、胆管壁炎症轻胆管下端通畅胆道镜取石网篮能进入十二指肠、乳头功能良好者可选择一期缝合用5-可吸收逢线行间断或连续全层缝合针距.～.mm否则放置t管。取出标本冲洗

腹腔观察无胆汁渗漏后于文氏孔旁放置腹腔引流管。

结果

本组87例1例先行est/enbd其中5例est取石成功常规鼻胆管引流一周后治愈8例行enbd治疗1～周后7例转行cde1例并发消化道出血死亡其余7例急诊或择期行cde。cde组81例中有5例合并胆囊结石者同时行c其中7例在腹腔镜下完成肝外胆管取石手术例行腹腔镜下胆总管一期缝合8例予t管引流处理。9例因取石困难改行腹腔镜辅助小切口胆道探查取石成功后放置t管引流。81例全部常规放置腹腔引流管。术后少量胆汁漏者5例经腹腔引流~6天后自愈。一期缝合组例及est组5例术后周经b超复查胆道未见异常。t管引流组57例术后6周行t管造影55例无残石后拔除t管治愈造影证实例胆管残余结石于术后7周经t管窦道行胆道镜取石1例成功、另1例经est成功治愈。术后穿刺孔感染7例无胰腺炎等并发症。

讨论

微创手术方式的选择及其特点:对于十二指肠憩室内旁乳头内镜下十二指肠括约肌切开困难。对于胆总管结石体积大数量多者取石亦颇为困难;有报道est的近期并发症明显高于cde组。腹腔镜胆总管探查术与常规开腹胆总管探查术的适应证基本相同。有报道cde治疗胆总管结石的远期疗效优于est。故两种术式可贯序使用互为补充。

取石方法技巧:腹腔镜下取石方法主要有:器械直接取除法、挤推

法、水冲洗法、胆道镜取石网篮套取法、术中经胆道镜液电、超声波、激光碎石法等。激光碎石创伤小、效率高、并发症少近年应用逐渐增多。

胆总管一期缝合与t管引流的选择:胆总管切开放置t管引流目的是防止因乳头括约肌水肿、痉挛导致术后胆漏、通畅引流利于胆道炎症消退、预防胆道狭窄形成、便于术后胆道造影及处理胆道残余结石等。