围术期疼痛管理专家共识

术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项
• 中小手术后镇痛 • 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著 的阿片节俭作用 • 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 • 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用
主要 指征
注意 事项
• NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 • 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 • 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物， 但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍 有较好作用
4
5
6
7
8
9
10
轻度疼痛
中度痛
重度疼痛
• 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级
• “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛
• 4以下为不影响睡眠的轻度痛，4~7为中度痛，7以 上为导致不能睡眠的重度痛
语言等级评定量表
无痛
轻度痛
中度痛
重度痛
剧痛
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达
Wong-Baker面部表情量表
单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg
帕瑞昔布钠40 mg IM (n = 62) 吗啡12 mg IM (n = 62) P=NS 吗啡 6 mg IM (n = 70) 安慰剂(n = 70)
P<0.05 P<0.05
疼 痛 缓 解 时 间 加 权 平 均 值
14 12
P<0.01
10
8 6 4 2 0 4h 6h
术后镇痛药物配方及给药记录表
药物配方
术前
镇痛药物
药物名称
剂量 给药方法 治疗药物 镇痛配方的冲击 给药 其他镇 痛药 合用其 他药物
给药记录
给药时间 / 给药途径
术后镇 痛配方
镇痛药 镇痛药 其他
药物名称 浓度和剂量 药物名称 浓度和剂量 药物名称 浓度和剂量
术后镇 痛模式
负荷量(ml) 持续输注量 (ml/h) 冲击剂量(ml) 锁定时间 (min) 开始-结束治疗 时间
有
对症处理
常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 曲马多
阿片类镇痛药
局部麻醉药
对乙酰氨基酚和NSAIDs概述
是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用
的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列 腺素(PGs)的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不 同药理作用和引起不良反应的主要原因之一
疼痛评估

疼痛强度评估



视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表

治疗效果的评估
视觉模拟评分法
无痛
剧痛
• 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一 端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。
数字等级评定量表
0
无痛
1
2
3
1.6 1.4
平均疼痛强度差别
1.2 1.0
*
*P<0.05 vs 吗啡 4mg
* * * *
0.8
0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2 0 1 2 3 4
*
5
6
7
8
10
12
给药后时间(h)
Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343
特耐强效镇痛：
副作用 及其治 疗的药 物
PCA泵故障的原 因(时间)及处理
给药总量(ml)
副作用处理原则
副作用 处理原则
镇静
评分=3
立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生
呼吸抑制
呼吸率＜8次／min， 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，纳络酮 0.1-0.2mg/次直至呼吸率>8次／min， SpO2>90% SpO2＜90%
对乙酰氨基酚
机制
解热镇痛药 抑制中枢的COX-3， 进而抑制COX-2 调节抑制下行的5HT能通路 抑制中枢NO合成的 作用

应用
单独应用对轻至
剂量
常用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg 中度疼痛有效 最大剂量不超过100mg/kg.d 与阿片类或曲马 多或NSAIDs药物 日口服剂量超过4000mg，可引 联合应用，可发 起严重肝脏损伤和急性肾小管坏 挥镇痛相加或协 死 同效应 联合给药时日剂量不超过 血浆蛋白结合率 2000mg 20%-40%，不 与高血浆蛋白结 合率的药物发生 代谢相关副作用
成人手术后疼痛处理专家共识
南京军区南京总医院 徐建国
目录
1 2 3 4 5
手术后疼痛及对机体的影响
疼痛评估
急性疼痛的管理和监护
常用镇痛药物
给药途径和给药方案
术后疼痛对机体的不利影响
增加氧耗量 心血管功能 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者 心肌缺血及心肌梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴 奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后； 疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无 法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋 导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造 成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机
0.2% 0.2% 0.2%
非甾体抗炎药
非选择性NSAIDs
布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康
氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯
选择性COX-2抑制剂
口服 注射用
塞来昔布 帕瑞昔布
原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼
备注
痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分
NSAIDs常见不良反应
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%
*P < 0.001
*
12% 10% 0% 7%
帕瑞昔布钠 40 mg bid IV (n = 41)
Placebo (n = 41)
酮洛芬 30 mg qid IV (n = 40)
Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580
使用环氧化酶抑制剂的高危因素


年龄>65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或 脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)； 肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒
•
•
wk.baidu.com
术后镇痛病人每天至少 应观察2-3次 定期讨论和评估镇痛方 法的效应，提高手术病 人的舒适度和满意度， 降低术后并发症
疼痛病人的监护
术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表 副作用处理原则
术后镇痛观察记录表
时间(h) 生命体征监测 血 压(mmHg) 1 3 6 9-12 18 24 36 48
不良反应
血小板功能 消化道损伤 肾脏损伤 心血管副作 用 备注
阿司匹林
不可逆性改变 √ √ 不明显
非选择性NSAIDs
可逆性改变 √ √ √
选择性COX-2抑制剂
不影响 低于非选择性NSAIDs √ √
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs 仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
急性疼痛管理组织概述
要求 作用

目标
最大的控制疼痛（迅速、 持久控制疼痛，消除爆 发痛，防止转为慢性痛） 最小的药物不良反应 最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和病人 满意度

以科室为单位，成立以 麻醉医师为主导的急性 疼痛管理组，对手术病 人、分娩产妇或其他急 性疼痛患者进行治疗和 管理。
80
60
40
*
20
*
*
(%)
0 基线 给药前30min 2h 第 8天 Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476 4h 6h
特耐
胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs
90% 85%
内 窥 镜 可 见 胃 十 二 指 肠 溃 疡 发 生 率
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 手术后疼痛是 持续存在 急性伤害性疼痛
初始状态下未 充分控制
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
术后慢性痛
手术后疼痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
术后慢性痛形成的易发因素

术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑 郁、多次手术 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁
循环改变 恶心、呕吐
血压、心率>基础 值30%
消除原因，对症处理 地塞米松2.5 mg/次，2次/日(或甲强龙20mg, 2次/日),或氟 哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05 mg)
VAS评分≥4
瘙痒
运动障碍 感觉异常 尿潴留 评分≥1
评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其他原因 有
T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454–60
特耐不影响血小板聚集
帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15)
100
安慰剂(n=15)
酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)
平 均 血 小 板 聚 集 百 分 率
*P<0.001酮洛酸vs安慰剂
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系 统 心理情绪
睡眠障碍
长期 不利 影响 慢性疼痛 行为改变
睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 疼痛 有关
特耐
在非心血管手术中不增加心血管危险
帕瑞昔布/伐地昔布组 安慰剂组
1.2%
心 血 管 不 良 事 件 发 生 率
1.0% 0.8% 0.6%
0.4%
P=1.0
1.0% 1.0%
0.4% 0.2% 0.2% 0.2% 0.0%
心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 心血管不良事件
0.4%
特耐临床优势简介
镇痛疗效：特耐快速起效，持久有效
快速起效：
单次静注或肌注特耐40mg，7~13分钟 即可出现可感知的止痛作用
持久有效：
单次给药后，特耐止痛时间在6~12小时 甚至更长
特耐产品说明书
特耐强效镇痛：
单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg
帕瑞昔布钠 40 mg IV (n=42) 吗啡 4 mg IV (n=42) 安慰剂 (n=39)
0 2 4 6 8 10
无痛
有点痛
轻微疼痛
疼痛明显
疼痛严重
剧烈痛
• 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图 组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁)、老 年人、意识不清或不能用言语表达的患者。
治疗效果的评估

疗效评估原则：





评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后 躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原 则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患 者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发 热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出 新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛 处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为 十分满意
心 率(次/min)
呼吸频率(次 /min) 脉搏血氧饱和 度(%) 体 温(℃) VAS镇痛评分(0-10) 静息 运动 镇静状态评分(0-3) 副作用 恶心 呕吐 瘙痒 尿潴留 运动障碍 感觉障碍 注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分， 1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ； 感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常