病案首页书写要求

病案首页填写要求
入院病情
3 情况不明：本出院诊断在入院时情况不明。如患者在 住院期间经B超检查有“脂肪肝”，这种情况是患者住 院后新发现的。
4 无：在住院期间新发生的，入院时明确无此诊断。例 如：患者在住院期间发生了肺部感染。
病案首页填写要求
出院诊断：包括主要诊断和其他诊断
出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项 检查、治疗、转归以及门、急诊诊断、手术情况、病理诊 断等综合分析而得出的最终诊断。
病案首页填写要求
4、治疗类别□ 1.中医（1.1中医 1.2民族医 ） 2.中西医 3.西医
5、实施临床路径：□ 1.中医 2.西医 3.否 6、使用中医诊疗设备：□ 1.是 2.否 7、使用中医诊疗技术：□ 1.是 2.否
注意治疗类别！（中医治疗率）
病案首页填写要求
8、离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院— 3.医嘱转社区医院— 4.非医嘱离院（病情不 允许） 5.死亡 9.其他
中医病案首页规范填写
提纲
1 2
3
国家局关于病案首页三文件
01 病案首页填写质量规范 02病案首页质控指标 03 病案首页质控考核细则
国家中医药管理局发文
为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住 院病案首页填报质量，国家中医药管理局组织制定了：
《中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）》 《中医（住院）病案首页质量管理与质控指标
病案质控人员职责
病案质控人员职责
质控医师：临床医师与编码员联系的纽带，掌握或了解 诊疗过程，指导编码员用特殊的语言上报首页诊疗信息 ，准确全面地反映医务人员的医疗工作。
病案首页设计的基本原则
病案首页设计思想
1、为医疗、教学、科研服务 2、为医院管理信息统计服务 3、为医疗付款提供服务
病案首页设计的基本原则
15、输血品种：自体输血（ml)
16、是否有出院31天内再住院计划：1 无 2有，
wk.baidu.com目的
病案首页填写要求
入院病情
1 有：本出院诊断在入院时就已明确。例 如 ： 患者因“ 右外踝肿胀、疼痛1小时”入院，入院前门诊经X光片已 明确诊断“右外踝骨折”。
2 临床未确定：本出院诊断在入院时临床未确定，或入院 时该诊断为可疑诊断。例如 ：患者因“乳腺肿物”入院 治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有手 术后病理结果确诊为“乳腺纤维瘤”。
（2017版）》 《中医（住院）病案首页质控考核细则（2017版）》
三文件—2017版
文件一
共三十三条，明确了医疗机构、医师、编码员、信息采 集录入等人员的责任。
文件二
具体标明了住院病案首页填报完整率、治疗类别准确率 、出院中医诊断中医主病编码正确率等十四项指标计算 方法及意义。
文件三
考核病案首页信息完整性共100分，包括基本信息、诊 疗信息、费用信息。
2、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称 得的重量，精确到10克。
病案首页填写要求
3、职业 ：按照国家标准《个人基本信息分类与 代码》（GB/T2261.4）要求填空，共13种职 业：国家公务员、专业技术人员、职员、企 业管理人员、工人、农民、学生、现役军人 自由职业者、个体经营者、无业人员、退（ 离）休人员、其他。
对患者健康危害最大
消耗医疗资源最多
住院时间最长的疾病诊断
主要诊断选择总则（三“最”）
出院诊断
主要诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
其他诊断
前降支支架植入再狭窄
陈旧性心肌梗死
心功能Ⅲ级
重症肺炎
主要诊断
Ⅱ型呼衰
感染性休克
说明 ：本例因重症肺炎、 Ⅱ型呼衰、休克从外院转入重症监护病房， 病情重，经积极抢救病情平稳后转心内科治疗陈旧性心梗、支架植入再 狭窄。出院时综合考虑住院全过程，依据总则将在本次住院期间危害最 大、风险最高、投入医疗资源最多的重症肺炎作为主要诊断。
获得性：每一项数据均可从病案中采集 科学性：每一项内容的制定有明确的意义 民族 客观性：减少临床医师主观判断的内容，如删除了出院
情况（治愈 好转 未愈等） 共享性：：通过HIS、电子病历系统达到基础数据的共
享，减少临床医师工作量
病案首页填写要求
病案首页填写要求
全面 不能有空项 “□”填写阿拉伯数字 准确 实事求是 有统计意义，否则是垃圾数据
类目 指三位数编码，包括一个字母和两位数字 J06 亚目 指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个
小数点 J06.9 细目 指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个
小数点 J06.90
病案首页填写要求
1、年龄不足1周岁，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示。分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的 天数，如7/30代表新生儿为出生后第7天住院
9、损伤中毒的外部原因：从床上跌落 （W07.901） 滑倒 （W18.901）
10、药物过敏 □ 1、有 2、无 过敏药物：
病案首页填写要求
11、重症监护室名称：进入、离开时间
精确到：年 月 日 时 分
12、呼吸机使用时间： 小时（有创呼吸机）
13、病理诊断
疾病编码
病理号
14、住院天数 入院与出院日只计算1天
全 准 一致
国际疾病分类
疾病分类：根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等 特性，将疾病分门别类，把同类疾病分在一起使其成为一个 有序的组合 。 国际疾病分类（International Classification of Diseases ICD）用编码的方法来表示疾病分组情况
ICD—10
ICD—10特点：字母数字混合编码 例：上呼吸道感染 J06.903
2011版病案首页
卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发[2011]84号
为提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化 管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管 理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对 2001年下发的住院病案首页进行了修订。请于2012年1 月1日开始施行。
病案首页书写 要求
诊断：临床医师将四诊所得和辅助检查获得的资料，运用 医学知识判断疾病本质和确定病变名称的过程。通过疾病 表现认识疾病内在属性。诊断可以是疾病、损伤、中毒、 体征、症状、异常发现等。
主要诊断选择总则及细则
主要诊断选择总则（三“最”）
对于有多个诊断的患者，主要诊断选择遵循的原则： 一般是患者住院的理由。