1 直接PCI是适合中国STEMI患者在关注的策略
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21. NEJM. 2005;352(12):1179–89.
GRACIA-3：替罗非班未改善溶栓后PCI患者的心肌 再灌注
心外膜和心肌灌注冠脉造影数据
灌注失败(APS 0-3) 部分灌注(APS 4-9) 完全灌注(APS 10-12)
患者数（%）
无替罗非班
替罗非班
血管造影灌注评分(APS) ：PCI术前、术后心外膜和心肌血流分级总和（0-12级）。
22. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:297–307.
2012 ESC STEMI 指南
2012 ESC STEMI指南
17. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路 • 抗血小板药物的选择：
再灌注治疗，越早越好（来自RCT）
一项荟萃分析纳入了1983-1993年发表的22篇溶栓治疗与安慰剂对比的研究(RCT)， 共计患者50246例（每篇研究至少入组患者100例）
35天死亡率的降低 vs. 治疗延迟
每1000例患者的临床净获益
治疗延迟时间（小时）
3. Boersma E, et al. Lancet.1996;348:771-5.
诊断
系统延迟
再灌注治疗
至再灌注治疗时间间隔
所有延迟均与首次医疗接触相关
如行直接PCI，引入 导管至罪犯冠脉
如溶栓，起始静脉 推注或输注
2. Steg et al. European Heart Journal (2012) 33, 2569-2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215
1. http://circ.cmt.com.cn/detail/565965.html
中国STEMI患者治疗现状： 再灌注治疗仍以PCI为主，但普遍出现院内延迟
在中国心脏大会(CHC2014)上，发布了中国急性心肌梗死注册研究(CAMI Registry)的初步分析结果
47.1%
其他 溶栓 急诊PCI
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量
ExTRACT-TIMI 研究设计中，对严重肾功能损害的 患者，依诺肝素的剂量进行了调整
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
N=20506
阿司匹林 (ASA)
医生根据情况选择溶栓剂
双盲双模拟期
剂量调整
依诺肝素 < 75岁: 30 mg 负荷剂量
皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) ≥75岁: 无负荷剂量
5天时死亡率 30天时死亡率
死亡率（%）
未实施再灌注
院前溶栓
直接PCI
院内溶栓
9. Danchin N, et al. Circulation.2008;118:268-76.
治疗目标
冠状动脉血运重建 心肌再灌注
降低心肌坏死 LV功能保存 死亡率降低
血栓的形成
1分钟
1.5分钟
4分钟
纤维蛋白/纤维蛋白原（绿色） 血小板（红色）
是 否 能 在 120 分 钟 内 行
PCI术？
立即转运患者至
可行PCI的医院
是
否
最好 ≤90分钟
立即转运患者 至 可 行 PCI 的
最好 ≤30分钟
是否
医院
立即
成功溶栓？
溶栓
17. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.
如何减少出血？
o P2Y12抑制剂的选择：只有氯吡格雷有溶栓证据 o GPI：尽量避免使用
• 使用PPI预防GI出血
PPI 显著降低上消化道出血
上消化道事件
心血管事件
23. COGENT Bhatt D, et al. NEJM. 2010.
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路 • 抗血小板药物的选择：
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路
RADIAL荟萃分析
大出血发生率降低42% MACE 发生率降低14% 死亡率降低32%
N≈20000
18. Valgimigli, et alLancet. 2014.
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路 • 抗血小板药物的选择：
10. Mu et al. EURASIP Journal on Advances in Signal Processing 2010.
血栓的组成
纤维蛋白 血小板
纤维蛋白 血小板
血栓组成（%）
缺血时间（分钟）
11. Silvain J et al. JACC. 2010. 12. Silvain J, Montalescot G. Circulation Cardiovascular Intervention. 2012.
8. Pinto DS, et al. Circulation.2006;114:2019-25.
FAST-MI：院前溶栓与直接PCI相当 （法国观察性登记研究）
研究纳入了1714例因持续急性心肌梗死而入院治疗1个月的患者，其中60%的患者接 受了再灌注治疗：33%直接PCI，29%溶栓治疗（18%的患者院前即开始溶栓）
症状发作3小时内、且无法在1小时内接受直接PCI的患者
救护车/急诊室
药物-介入
直接PCI
<75岁:替奈普酶（全量）
≥75岁:替奈普酶（半量）
无溶栓
阿司匹林
阿司匹林
药物介入策略：溶栓是 氯吡格雷:
负荷 300mg + 75 mg QD
氯吡格雷: 75 mg QD
过程而非治疗终点！ 依诺肝素:
30 mg IV + 1mg/kg SC Q12h
15. Armstrong PW et al. NEJM. 2013;368(15):1379-
2012-2014 ESC 指南： STEMI溶栓患者的抗凝治疗
17. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. 20. Windecker S, et al. European Heart Journal. 2014;35:2541-2619.
抗栓药物作用靶点
大鼠体内Hale Waihona Puke Baidu栓形成
1 - 组织因子 2 - 血小板 3 - 凝血酶 4 - 纤维蛋白网
STEMI患者体内血栓
？ 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓<PCI
13. Weisel JW, et al. Science 2010.
STREAM研究： 比较STEMI患者药物-介入灌注策略和PPCI
再灌注时间越延迟，死亡率越高 （来自真实世界）
维也纳 STEMI登记（2003-2004）：治疗时间 vs. 院内死亡率
相比直接PCI，溶栓对治疗时间延迟更敏感
4. Kalla K, et al. Circulation.2006;113:2398-405.
再灌注治疗：直接PCI优于溶栓治疗
一项荟萃分析纳入了23篇临床对照研究，共计STEMI患者7739例（无溶栓禁忌症）， 其中直接PCI组3872例，溶栓治疗组3867例
10.3% 42.6%
对于实施再灌注治疗的 STEMI患者，
PCI比例达到80.5%
(D2B)中位时间为
165分钟
满足指南D2B<90分钟的
患者比例为24.3%
1. http://circ.cmt.com.cn/detail/565965.html
STEMI的延迟
症状发作
首次医疗接触
基于患者 原因的延迟
•药物介入组：2.6%（5/192）， 其中年龄≥75岁组：8.1%（3/37）
调整剂量*
调整剂量后，两组颅内大出血 发生率相似：
•直接PCI组：0.3%（2/758）；
•药物介入组：0.5%（4/747）， 其中年龄≥75岁组：0（0/97）
*在药物—介入组，年龄≥75岁的患者下调了替奈普酶的给药剂量，下调至原剂量的50%
CAPTIM：患者发病2小时内实施PCI，5年时死亡率 显著低于院前溶栓治疗
7. Bonnefoy E, et al. Eur Heart J.2009;30:1598-1606.
随D2B-D2N 时间↑，直接PCI相对溶栓的优势↓ 临界时间点为114分钟
192509例患者 645家医院
PCI相对延迟（D2B-D2N*）时间（分钟） *D2B:指患者从入院就诊到急诊PCI治疗的时间间隔；D2N:指患者从入院就诊到溶栓治疗的时间间隔
有近一半的STEMI患者 未实施再灌注治疗
• CAMI 研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究，属十二五科技部支撑项目； • 由阜外心血管病医院牵头，共有全国109家医院参加； • 以上数据是对2013年1月1日-2014年3月31日在发病7天之内就诊的16023例急性心肌梗死患者的分析结果。
依诺肝素: 0.75 mg/kg SC Q12h
根据当地的治疗规范进 行抗栓治疗
ECG at 90 min: ST 回落≥50%
YES
6-24h内PCI 若有CABG指征行CABG
NO
立即冠状动脉造影和 补救PCI
标准直接 PCI
主要终点: 30天内死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心肌梗死
14. N Engl J Med. 2013;368:1379-87.
o P2Y12抑制剂的选择：只有氯吡格雷有溶栓证据 o GPI：尽量避免使用
CLARITY-TIMI28：在阿司匹林基础上联合氯吡格雷 可显著降低溶栓患者死亡/再梗发生率
14.1%
20%
11.6%
OR 0.80 95% CI：0.65-0.97
研究共入组18-75岁发病12小时内的STEMI患者3491例，随机分至氯吡格雷组（起始负荷剂量300mg， 之后维持剂量75mg/天）或安慰剂组。服用受试药物后患者被给予溶栓药物、阿司匹林，如需要则给予 肝素（按体重给药），并于48-192小时后接受冠脉造影。主要疗效终点为冠脉造影分析得出的心肌梗死 相关动脉（TIMI血流0或1）、死亡、冠脉造影前复发心梗组成的复合终点。
皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)
CrCl ≤ 30：1.0 mg/kg q24 h
普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件
19. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2249–55.
15. Armstrong PW et al. NEJM. 2013;368(15):137987.
2012 ESC STEMI 指南： STEMI患者治疗流程
可行直接PCI 的医院
最好 ≤60分钟
行 直接PCI
行 补救PCI
立即
否
是
最好 3-24小时
冠脉造影
STEMI患者 首次医疗接触
医疗急救系统、未开展或不能 独立开展直接PCI医院
基于D2B时间的 STEMI再灌注治疗策略探讨
中国STEMI患者治疗现状： 早期再灌注治疗严重不足
在中国心脏大会(CHC2014)上，发布了中国急性心肌梗死注册研究(CAMI Registry)的初步分析结果
26.5%
NSTE-ACS
患者
73.5%
STEMI患者
47.1%
其他 溶栓 急诊PCI
10.3% 42.6%
5. Keeley EC, et al. Lancet.2003;361:13-20.
累积事件发生率（%）
90年代的发现： 对于早期心梗患者，直接PCI并未优于院前溶栓治疗
介入治疗后时间（天）
所有患者均被转运至介入治疗中心 溶栓治疗过程中有33%的患者需实施紧急PCI
6. Bonnefoy E, et al. Lancet.2002;360:825-29.
严重肾功能不全患者中，依诺肝素的疗效不劣于普通肝素；依诺 肝素剂量调整后，出血发生率低于以往研究的发生率，颅内出血 与普通肝素相比无差异
死亡＋非致死性心梗
STREAM研究：出血发生率
在研究入组了20%的患者时，发现 药物-介入组颅内出血发生率显著 高于PPCI组：
•PPCI组：0（0/188）；
PCI 医院
STREAM研究：药物-介入治疗策略
对于症状发作3小时内且距第一次医疗接触1小时内无法实施直接PCI的STEMI患者，尽早溶栓联合冠脉造影的 再灌注策略能达到有效再灌注的治疗效果
死亡、休克、充血性 心衰、再梗（%）
全因死亡（%）
出血
*2009 年 8 月 24 日 ， 试验计划修改： 由 于 ≥ 75 岁 患 者 组颅内出血增加， 因此对该组患者 TNK剂量减半
GRACIA-3：替罗非班未改善溶栓后PCI患者的心肌 再灌注
心外膜和心肌灌注冠脉造影数据
灌注失败(APS 0-3) 部分灌注(APS 4-9) 完全灌注(APS 10-12)
患者数（%）
无替罗非班
替罗非班
血管造影灌注评分(APS) ：PCI术前、术后心外膜和心肌血流分级总和（0-12级）。
22. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:297–307.
2012 ESC STEMI 指南
2012 ESC STEMI指南
17. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路 • 抗血小板药物的选择：
再灌注治疗，越早越好（来自RCT）
一项荟萃分析纳入了1983-1993年发表的22篇溶栓治疗与安慰剂对比的研究(RCT)， 共计患者50246例（每篇研究至少入组患者100例）
35天死亡率的降低 vs. 治疗延迟
每1000例患者的临床净获益
治疗延迟时间（小时）
3. Boersma E, et al. Lancet.1996;348:771-5.
诊断
系统延迟
再灌注治疗
至再灌注治疗时间间隔
所有延迟均与首次医疗接触相关
如行直接PCI，引入 导管至罪犯冠脉
如溶栓，起始静脉 推注或输注
2. Steg et al. European Heart Journal (2012) 33, 2569-2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215
1. http://circ.cmt.com.cn/detail/565965.html
中国STEMI患者治疗现状： 再灌注治疗仍以PCI为主，但普遍出现院内延迟
在中国心脏大会(CHC2014)上，发布了中国急性心肌梗死注册研究(CAMI Registry)的初步分析结果
47.1%
其他 溶栓 急诊PCI
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量
ExTRACT-TIMI 研究设计中，对严重肾功能损害的 患者，依诺肝素的剂量进行了调整
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
N=20506
阿司匹林 (ASA)
医生根据情况选择溶栓剂
双盲双模拟期
剂量调整
依诺肝素 < 75岁: 30 mg 负荷剂量
皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) ≥75岁: 无负荷剂量
5天时死亡率 30天时死亡率
死亡率（%）
未实施再灌注
院前溶栓
直接PCI
院内溶栓
9. Danchin N, et al. Circulation.2008;118:268-76.
治疗目标
冠状动脉血运重建 心肌再灌注
降低心肌坏死 LV功能保存 死亡率降低
血栓的形成
1分钟
1.5分钟
4分钟
纤维蛋白/纤维蛋白原（绿色） 血小板（红色）
是 否 能 在 120 分 钟 内 行
PCI术？
立即转运患者至
可行PCI的医院
是
否
最好 ≤90分钟
立即转运患者 至 可 行 PCI 的
最好 ≤30分钟
是否
医院
立即
成功溶栓？
溶栓
17. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.
如何减少出血？
o P2Y12抑制剂的选择：只有氯吡格雷有溶栓证据 o GPI：尽量避免使用
• 使用PPI预防GI出血
PPI 显著降低上消化道出血
上消化道事件
心血管事件
23. COGENT Bhatt D, et al. NEJM. 2010.
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路 • 抗血小板药物的选择：
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路
RADIAL荟萃分析
大出血发生率降低42% MACE 发生率降低14% 死亡率降低32%
N≈20000
18. Valgimigli, et alLancet. 2014.
如何减少出血？
• 根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量 • 溶栓后PCI：尽量桡动脉入路 • 抗血小板药物的选择：
10. Mu et al. EURASIP Journal on Advances in Signal Processing 2010.
血栓的组成
纤维蛋白 血小板
纤维蛋白 血小板
血栓组成（%）
缺血时间（分钟）
11. Silvain J et al. JACC. 2010. 12. Silvain J, Montalescot G. Circulation Cardiovascular Intervention. 2012.
8. Pinto DS, et al. Circulation.2006;114:2019-25.
FAST-MI：院前溶栓与直接PCI相当 （法国观察性登记研究）
研究纳入了1714例因持续急性心肌梗死而入院治疗1个月的患者，其中60%的患者接 受了再灌注治疗：33%直接PCI，29%溶栓治疗（18%的患者院前即开始溶栓）
症状发作3小时内、且无法在1小时内接受直接PCI的患者
救护车/急诊室
药物-介入
直接PCI
<75岁:替奈普酶（全量）
≥75岁:替奈普酶（半量）
无溶栓
阿司匹林
阿司匹林
药物介入策略：溶栓是 氯吡格雷:
负荷 300mg + 75 mg QD
氯吡格雷: 75 mg QD
过程而非治疗终点！ 依诺肝素:
30 mg IV + 1mg/kg SC Q12h
15. Armstrong PW et al. NEJM. 2013;368(15):1379-
2012-2014 ESC 指南： STEMI溶栓患者的抗凝治疗
17. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. 20. Windecker S, et al. European Heart Journal. 2014;35:2541-2619.
抗栓药物作用靶点
大鼠体内Hale Waihona Puke Baidu栓形成
1 - 组织因子 2 - 血小板 3 - 凝血酶 4 - 纤维蛋白网
STEMI患者体内血栓
？ 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓<PCI
13. Weisel JW, et al. Science 2010.
STREAM研究： 比较STEMI患者药物-介入灌注策略和PPCI
再灌注时间越延迟，死亡率越高 （来自真实世界）
维也纳 STEMI登记（2003-2004）：治疗时间 vs. 院内死亡率
相比直接PCI，溶栓对治疗时间延迟更敏感
4. Kalla K, et al. Circulation.2006;113:2398-405.
再灌注治疗：直接PCI优于溶栓治疗
一项荟萃分析纳入了23篇临床对照研究，共计STEMI患者7739例（无溶栓禁忌症）， 其中直接PCI组3872例，溶栓治疗组3867例
10.3% 42.6%
对于实施再灌注治疗的 STEMI患者，
PCI比例达到80.5%
(D2B)中位时间为
165分钟
满足指南D2B<90分钟的
患者比例为24.3%
1. http://circ.cmt.com.cn/detail/565965.html
STEMI的延迟
症状发作
首次医疗接触
基于患者 原因的延迟
•药物介入组：2.6%（5/192）， 其中年龄≥75岁组：8.1%（3/37）
调整剂量*
调整剂量后，两组颅内大出血 发生率相似：
•直接PCI组：0.3%（2/758）；
•药物介入组：0.5%（4/747）， 其中年龄≥75岁组：0（0/97）
*在药物—介入组，年龄≥75岁的患者下调了替奈普酶的给药剂量，下调至原剂量的50%
CAPTIM：患者发病2小时内实施PCI，5年时死亡率 显著低于院前溶栓治疗
7. Bonnefoy E, et al. Eur Heart J.2009;30:1598-1606.
随D2B-D2N 时间↑，直接PCI相对溶栓的优势↓ 临界时间点为114分钟
192509例患者 645家医院
PCI相对延迟（D2B-D2N*）时间（分钟） *D2B:指患者从入院就诊到急诊PCI治疗的时间间隔；D2N:指患者从入院就诊到溶栓治疗的时间间隔
有近一半的STEMI患者 未实施再灌注治疗
• CAMI 研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究，属十二五科技部支撑项目； • 由阜外心血管病医院牵头，共有全国109家医院参加； • 以上数据是对2013年1月1日-2014年3月31日在发病7天之内就诊的16023例急性心肌梗死患者的分析结果。
依诺肝素: 0.75 mg/kg SC Q12h
根据当地的治疗规范进 行抗栓治疗
ECG at 90 min: ST 回落≥50%
YES
6-24h内PCI 若有CABG指征行CABG
NO
立即冠状动脉造影和 补救PCI
标准直接 PCI
主要终点: 30天内死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心肌梗死
14. N Engl J Med. 2013;368:1379-87.
o P2Y12抑制剂的选择：只有氯吡格雷有溶栓证据 o GPI：尽量避免使用
CLARITY-TIMI28：在阿司匹林基础上联合氯吡格雷 可显著降低溶栓患者死亡/再梗发生率
14.1%
20%
11.6%
OR 0.80 95% CI：0.65-0.97
研究共入组18-75岁发病12小时内的STEMI患者3491例，随机分至氯吡格雷组（起始负荷剂量300mg， 之后维持剂量75mg/天）或安慰剂组。服用受试药物后患者被给予溶栓药物、阿司匹林，如需要则给予 肝素（按体重给药），并于48-192小时后接受冠脉造影。主要疗效终点为冠脉造影分析得出的心肌梗死 相关动脉（TIMI血流0或1）、死亡、冠脉造影前复发心梗组成的复合终点。
皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)
CrCl ≤ 30：1.0 mg/kg q24 h
普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件
19. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2249–55.
15. Armstrong PW et al. NEJM. 2013;368(15):137987.
2012 ESC STEMI 指南： STEMI患者治疗流程
可行直接PCI 的医院
最好 ≤60分钟
行 直接PCI
行 补救PCI
立即
否
是
最好 3-24小时
冠脉造影
STEMI患者 首次医疗接触
医疗急救系统、未开展或不能 独立开展直接PCI医院
基于D2B时间的 STEMI再灌注治疗策略探讨
中国STEMI患者治疗现状： 早期再灌注治疗严重不足
在中国心脏大会(CHC2014)上，发布了中国急性心肌梗死注册研究(CAMI Registry)的初步分析结果
26.5%
NSTE-ACS
患者
73.5%
STEMI患者
47.1%
其他 溶栓 急诊PCI
10.3% 42.6%
5. Keeley EC, et al. Lancet.2003;361:13-20.
累积事件发生率（%）
90年代的发现： 对于早期心梗患者，直接PCI并未优于院前溶栓治疗
介入治疗后时间（天）
所有患者均被转运至介入治疗中心 溶栓治疗过程中有33%的患者需实施紧急PCI
6. Bonnefoy E, et al. Lancet.2002;360:825-29.
严重肾功能不全患者中，依诺肝素的疗效不劣于普通肝素；依诺 肝素剂量调整后，出血发生率低于以往研究的发生率，颅内出血 与普通肝素相比无差异
死亡＋非致死性心梗
STREAM研究：出血发生率
在研究入组了20%的患者时，发现 药物-介入组颅内出血发生率显著 高于PPCI组：
•PPCI组：0（0/188）；
PCI 医院
STREAM研究：药物-介入治疗策略
对于症状发作3小时内且距第一次医疗接触1小时内无法实施直接PCI的STEMI患者，尽早溶栓联合冠脉造影的 再灌注策略能达到有效再灌注的治疗效果
死亡、休克、充血性 心衰、再梗（%）
全因死亡（%）
出血
*2009 年 8 月 24 日 ， 试验计划修改： 由 于 ≥ 75 岁 患 者 组颅内出血增加， 因此对该组患者 TNK剂量减半