血液透析患者贫血管理

有贫血病史、无论是否使用促红 细胞生成素
CKD 1~3期，至少1次/1年 CKD 4~5期，至少1次/6月
CKD 3～5期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少1次/3月
CKD 5期和透析患者， 至少1次/3月
CKD 5期接受血液透析的患者 至少1次/月
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012
功能性缺铁
网状内皮巨噬细胞
血液透析患者由于透析管路残留失血等原因， 每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成 绝对性缺铁2
1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203.
14
2. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.
透析患者贫血发生率
10.3%
贫血 不贫血
89.7%
江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人
7
Hb<10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高
Hb水平越低，死亡风险越高
不同Hb水平的生存曲线图
天数
8 Amaral S, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(10):2878-2885.
透析患者贫血的管理
重庆市红十字会医院肾内科 游智梅
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012
Contents
目录
01
贫血的诊断和评估
02
铁剂治疗贫血
03
促红细胞生成素和其他制剂
2
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
贫血的诊断标准：按照按照WHO推荐， - 年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130 g/L， - 成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L - 成年妊娠女性＜110 g/L
肾性贫血的常见治疗方案
铁剂治疗 （静脉、口服）
ESA (红细胞生成刺激因子）
12
Contents
目录
01
贫血的诊断和评估
02
铁剂治疗贫血
03
促红细胞生成素和其他制剂
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二、铁剂治疗贫血
血液透析患者多种因素易导致铁缺乏
转铁蛋白向骨髓运输 铁的能力下降
铁摄入不足 肠道铁吸收减少
转铁蛋白
网状内皮巨噬细胞 抑制铁的释放，造成
SF≧500ug/L，原则上不常规应用静脉铁剂治疗，若排除了急性期炎症，高 剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney
未铁剂或ESAs治疗的成 年CKD患者
ESAs治疗尚未接受铁剂 治疗的成年CKD患者
TSAT≦30%且 SF≦500ug/L
推荐尝试使用静脉 铁剂治疗
TSAT≦30%且 SF≦500ug/L
且需要提高血红蛋白水平 或希望减少ESAs剂量
（在CKD非透析 （ND）患者中，或 可尝试进行为期1～ 3个月的口服铁剂治 疗，若无效可以改 用静脉铁剂治疗）
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响
3
红细胞发育过程
晚幼红细胞 网织红细胞 红细胞
4
肾脏功能
5
贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症
贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加
肾性贫血发生率
CKD：慢性肾脏病
CKD 分期
6
林攀,等, 复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.
19
三、促红细胞生成素（EPOБайду номын сангаас治疗
1.EPO治疗时机:
（1）血红蛋白＜100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化应用EPO。 （2）成人透析CKD患者血红蛋白＜100 g/L时，开始EPO治疗。 （3）血红蛋白＞100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。
诱发CKD患者贫血的相关因素
铝中毒
促红细胞生
成素生产减少
铁缺乏（营养不良）
炎症
铁调素 水平升高
CKD 患者贫血
维生素B12 和叶酸缺乏
继发性甲状旁 腺功能亢进
尿毒症毒 素抑制骨髓
失血
感染
红细胞 寿命缩短
9
评估贫血的频率
凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
无贫血病史、未使用促红细胞生成素
网状内皮系统（RES）
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3、铁剂的用法和疗程推荐
补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1 两种常规给药方法
每次100~200mg，每周２~３次 静脉给药，2周完成1个疗程2
每次500mg，每周1次静 脉给药3
1个疗程完成后，SF仍≤500μg/L和TSAT 仍≤30%时，可以再重复治疗1个疗程1
SF≧800ug/L和（或）TSAT≧50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补 铁是否恢复。当SF≦800ug/L和TSAT≦50%时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少
1/3∽1/2。
1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.
2.三生蔗糖铁说明书.
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3.娄奕萌, 等. 中国血液净化. 2009;8(11):608-611.
Contents
目录
01
贫血的诊断和评估
02
铁剂治疗贫血
03
促红细胞生成素和其他制剂
1.机体铁状态评估及监测频率
铁监测频率 ESAs治疗的CKD患者 未ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者 未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者
开始ESAs治疗 调整ESAs剂量 存在出血 静脉铁剂治疗后监测疗效 导致铁状态改变的情况--炎症性感染
1次/3个月 >1次/3个月
15
2.铁剂治疗指征
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disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统， 立即为骨髓红细胞生成所用
循环中的红细胞
新生成的红细胞 骨髓
红细胞衰老
静脉铁
Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol. 2003;38(1):61-88.
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贫血的检测
实验室指标
血常规：Hb浓度-评价贫血的程度 RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 网织红细胞-评价红细胞生成活性
铁：血清/浆铁蛋白（SF）-评价铁储存 血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）- 反应功能性铁
血清维生素B12和叶酸-评价营养状态 血浆/血清CRP-评价炎症
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