护理计划和病程纪录

护理计划单

病情要点

头昏、头痛、腰酸眼睑浮肿一月余，血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常：尿蛋白++，

WBC3～5，RBC2～4/HP，贫血：Hb83g/L。肾功能异常：BUN30.7mmol/L(86mg/dl)

Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)

疾病观察要点

1.观察T、P、R、BP的变化，随时注意神志变化。

2.注意双眼睑及下浮肿情况。

3.注意患者尿量、色泽及性质。

4.观察药物的疗效及不良反应。

护理计划

1.目前病人一般情况尚可，予二级护理，生活上协助料理。病情如有发展，改予一级护理。

2.患者轻度浮肿，肾功异常，应限制钠盐摄入，予低

盐普食。定期测体重，至少每周一次。

3.正确记录出入量，特别注意尿量的记录。

4.及时留取及送检各种血、尿标本。

5.加强皮肤护理。

6.随时注意病情变化，及时报告医师。

7.重视心理护理。

护士郭英护士长沈宝红

护理病程记录

1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿，尿常规异常一月余，曾在他院就医，诊断为慢性肾炎。经治疗，病情略有缓解，但尿常规始终异常而来我院门诊。检查肾功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L，尿常规：蛋白++，WBC3～5.RBC2～4/HP，Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎，肾功能不全，入院治疗。入院后一般情况尚可，自诉尿量每日1000～1800ml，血压22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗。

郭英

1992-3-17 8:00患者诉头昏、纳差、恶心、呕吐一次，为胃内容物，每日尿量约1000ml，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。眼睑、球结膜无水肿、下肢不肿。口服甘露醇后大便每日5～7次，病人拒绝再服甘露醇。主任查房动员患者行腹膜透析，患者亦不愿接受。其呕吐可能由于高氮质血症，要及时清理呕吐物，更换清洁衣服，加强口腔护理，饮食宜清淡、温热、易消化，防止不良刺激。此外，已与患者交谈2次，劝导及鼓励患者接受治疗，并向家属交代病情，说明肾病晚期，病情危重，只有坚持透析疗法，可暂缓病情，以期共同做好病人思想工作。

张立