职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
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为了更好地方便您的理解和使用,发挥本文档的价值,请在使用本模版之前仔细阅读以下说明:
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使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善;
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职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
4、出院证原件已核对,退回;复印件已收
5、医疗卫生单位统一住院费用结算收据原件已核对,复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
参保单位
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对,退回;复印件已收
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职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
4、出院证原件已核对,退回;复印件已收
5、医疗卫生单位统一住院费用结算收据原件已核对,复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
参保单位
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对,退回;复印件已收