职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版

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职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
4、出院证原件已核对,退回;复印件已收
5、医疗卫生单位统一住院费用结算收据原件已核对,复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
参保单位
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限

保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对,退回;复印件已收
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