肝衰竭的人工肝个体化治疗及其进展

・专题讲座・
第三届中国血液净化论坛专题汇编
手术后应用人工肝治疗的适应证主要是原发肝脏无功能、胆管损伤引起的胆汁淤积、其他原因导致的移 植肝再次衰竭和肾功能不全或衰竭。国际上认为原发肝脏无功能主要应用分子吸附再循环系统
（ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ａｄｓｏｒｂｅｎｔｓ ｒｅｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ＭＡＲＳ）治疗‘３１，但国内仍以血浆置换为首选。胆汁淤积可以采
参考文献（略）
・１５３・
１００、４００和８００ｕ／ｋｇ后半衰期分别为１、２．５和５小时，连续给予肝素可产生蓄积作用。体重也是影响
肝素抗凝作用的因素之一‘５１。因此，在对重型肝炎肝衰竭患者进行长时间的体外循环治疗时，应对患者 进行全面评估，包括出血倾向、体重、基础的ＡｆｙｌＴ、ＡＣＴ、血小板数量、红细胞数量（严重贫血的患 者抗凝剂减量）等，必要时在术前进行血小板功能的检查（如血栓弹力图），并在治疗开始后密切监测 ＡＣＴ和／或ＡＰｒｒ，防止抗凝不足或者抗凝过度。
或加重肝性脑病。
Βιβλιοθήκη Baidu
ＭＡＲＳ：ＭＡＲＳ能够模拟肝细胞的生物解毒功能，有效清除各类蛋白结合毒素和水溶性毒素，如胆 红素、胆酸、中短链脂肪酸、毒性脂肪酸、芳香族氨基酸、硫醇／ＮＯ、ＮＨ３、色氨酸、吲哚，酚类代谢产 物、肌酐、尿素氮等；同时具备一定人工肾功能，调节水、电解质和酸碱平衡。维持内环境稳定。但是 ＭＡＲＳ对胆红素的清除能力相对较弱，且不能补充凝血因子和白蛋白。因此，ＭＡＲＳ主要适用于有肝性 脑病、脑水肿、肾功能不全或多器官系统功能衰竭的患者。 血浆灌流吸附：血浆灌流吸附主要采用活性炭和树脂作为介质，能够吸附多种外来物质以及体内的 代谢产物，包括多种药物（镇静催眠类）、重金属、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒）、化学毒素、 胍类、吲哚、尿酸、酚类、中分子物质等，肝衰竭时蓄积的毒素如芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、硫 醇、酚类、蛋白结合物质、Ｎａ—Ｋ—ＡＴＰ酶抑制物等都能被吸附，适合于治疗肝性脑病、高胆红素血症、
第三届中国血液净化论坛专题汇编
・专题讲座・
肝衰竭的人工肝个体化治疗及其进展
段钟平 首都医科大学附属北京佑安医院 （北京１０００６９）
Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｌｉｖｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｄｕａｎ
ｏｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ
Ｚｈｏｎｇｐｉｎｇ（Ｂｅｉｊ ｉｎｇ １ ０００６９）
二、人工肝个体化操作的要点及体会
每一种人工肝治疗的操作规程基本是固定的，需要医生进行调整的主要是抗凝方法。目前临床上应
・１５２－
第三届中国血液净化论坛专题汇编
・专题讲座・
用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐等。应用方法可以为无肝素、首剂冲击、持续抗
凝、间断抗凝、局部抗凝等多种方法。由于每一种人工肝的原理不同、治疗时间不同，患者的凝血功能、 血小板数量和功能也不同，因此，确定人工肝方法以后，要认真评估患者的凝血功能，以确定恰当的抗 凝方案，总的原则是应用最小剂量的抗凝剂保证治疗的顺利进行。 血浆置换治疗时间短（一般Ｉ．５～３小时）。并且随着治疗的进行不断补充凝血因子，因此抗凝简单，
取得最佳效果。
（２）配合外科治疗，在围手术期应用人工肝治疗 随着肝移植的广泛开展，人工肝的围手术期应用也越来越多。对重肝、肝衰竭患者手术前应用人工 肝治疗的目的主要是为了提高凝血功能以保证手术的安全进行，因此首选血浆置换。手术前应用禁忌证 可适当放宽．从佑安医院的经验看一般只要能进行肝移植手术的患者都可以进行血浆置换。即使存在循 环呼吸功能的问题。在呼吸机和血管活性药物的保护下。仍可能在严密监护下小心的完成治疗。肝移植
用血浆置换或者血浆灌流吸附，ＭＡＲＳ疗效较差。术前或术后发生肾功能不全或衰竭时，均首选连续性 ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）。相比血液透析，ＣＲＲＴ具有血液动力学稳定、 溶质清除能力强、范围广（可清除中分子物质和炎症介质）的优点，并且可在床边进行。血液透析时由
ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ
血液净化技术（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
Ｂｅｉｊｉｎｇ
Ｙｏｕａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ ＭｅｄｉｃＭ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
关键词：肝衰竭人工肝治疗个体化
Ｋｅｙｗｏｒｄ：ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ；ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｌｉｖｅｒ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ
人工肝是重型肝炎肝衰竭治疗的重要方法之一ＩＩｌ。目前临床上应用的人工肝有多种，每一种人工肝 的原理不尽相同，适应证也有很大差异，同时患者的病情也是千差万别。因此，当为每一位患者确定人 工肝治疗方案时．应综合考虑两方面的因素。即人工肝方法的因素和患者的因素。应该根据患者的病情 特点和主观愿望，明确治疗目的，并结合每一种人工肝的原理和特点，为特定的患者选择最合适的治疗 方法，以取得最大的疗效，并避免严重并发症的发生。在进行人工肝治疗时，也要根据患者病情特点和 人工肝的原理制定个体化的操作方案，确保治疗安全有效。此外，特别需要指出的是。人工肝治疗不是 孤立的，必须与内外科治疗结合起来，才能取得更好的疗效。总之，最恰当的治疗才是最好的治疗，这 也是我们今天所讨论的重型肝炎，肝衰竭的人工肝个体化治疗的内涵。
一、人工肝个体化治疗的要点及体会
１．明确治疗目的是确定人工肝治疗方案的前提 重型肝炎肝衰竭病情达到一定严重程度，则可以考虑配合人工肝治疗。一般来讲，人工肝治疗的目 的主要有两个：①配合内科治疗，促进肝脏自发恢复或过渡到肝移植；②配合外科治疗，改善内环境。 提高手术安全性及减少并发症。人工肝应用的目的不同决定治疗方案也不完全相同。 （１）配合内科治疗，促进肝脏自发恢复或过渡到肝移植 若肝功能损伤严重难以恢复，但是又需要等待供体进行肝移植手术，人工肝治疗是非常有效的辅助 治疗方法。在这种情况下，可以反复多次进行人工肝治疗。有助于延长患者生命，获得进行肝移植手术 的机会，具体方法可以根据病情来选择８Ｊ。如果患者仍有通过内科治疗恢复的机会，或者没有条件进行 肝移植手术，则应充分评估患者肝功能损伤程度和自发恢复的可能性，判断患者近期预后．评估人工肝 治疗的即刻疗效及其改善预后的可能性。并结合患者的愿望．确定是否进行人工肝治疗以及治疗方法和 次数。在每次治疗后，要认真评估肝功能变化情况，修改治疗方案，调整治疗目标，配合内科治疗以期
安全性高，可以不监测凝血指标直接进行。ＭＡＲＳ、连续行血液滤过等治疗时间长，最好反复监测ＡＰ＇ＩＴ
（活化部分凝血活酶时间）或ＡＣＴ（活化凝血时间），以指导肝素用量。对于ＥＬＡＤ生物人工肝等治疗，
时间长达４８—７２小时，抗凝则更应谨慎。肝功能衰竭时，特别是肝肾综合征患者，肝素的半衰期显著
延长，可从正常的（３７±８）分钟延长到６０～９０分钟。此外，肝素半衰期还与剂量有关。静脉注射肝素
药物或毒物导致的肝损伤的患者。但是，无论是活性炭还是树脂，吸附能力都是有限的，因此清除胆红
素的能力不如血浆置换，对氨的清除能力也较差，治疗时还容易丢失白蛋白和血小板，因此其临床应用 受到影响，在肝病主要与其它方法配合以取得更好效果。 ＣＲＲＴ：如前所述，与血液透析相比，ＣＲＲＴ具有独特的优势。在重型肝炎肝衰竭的患者，主要用 于肾脏功能的替代治疗。此外，血液滤过还可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、 花生四烯酸代谢产物等。从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与 活化的肿瘤坏死因子一仅（ＴＮＦ—ａ三聚体，分子量为５４，０００Ｄａ）以外，大多数炎性介质都可被高通量滤 过膜以对流的方式清除。血液滤过与血浆置换联合应用是临床较好的组合型非生物人工肝方法。但肝衰 竭时治疗的时间会受抗凝、血小板、凝血因子影响，并影响其它药物动力学，应予以注意。
脉补充，并注意维生素、微量元素的补充以及水电解质酸碱平衡的调节。在并发症防治方面，要重点防
治肝性脑病和控制感染。肝性脑病和脑水肿是最常见的死亡原因之一，感染则是最常见的并发症之一。 怀疑活动性感染不必依靠发热和血白细胞增高，给抗生素前不必等待细菌培养结果。经验性应用广谱抗 生素的相对适应证应放宽。若暂无细菌学依据，一般先选用广谱抗生素治疗，或联合应用抗生素，尽量 用杀菌剂，剂量要足，使感染部位能维持有效的药物浓度；病情严重威胁生命时，建议采用降阶梯治疗； 疗程根据病情决定，不拘泥于同定的疗程；反复判断抗生素疗效，３日一５日无效应及时更换抗生素１７１。 总之，经过近十年的发展，人工肝技术经历了从试验、发展到普及的发展过程，目前国内有超过 ５００家医院开展了不同形式的人工肝技术。在广大医生的共同努力下，对于人工肝技术的认识也越来越 深刻，针对我国重型肝炎肝衰竭的特点，积累了丰富的应用经验，总结了适应证和禁忌证，临床操作和 应用更加规范，基本完成了从经验治疗向规范化治疗的过渡。随着循证医学的发展，更加注重患者的个 体差异和需求，个体化治疗是人工肝治疗临床应用的必然趋势。这需要临床医生具有高度的责任心，熟 悉重型肝炎肝衰竭的临床特征。密切观察病情变化，并充分掌握各种人工肝技术的特点，从而能够为每 一位患者选择最合适的治疗方法，充分发挥人工肝的优势。最大限度挽救患者的生命。
三、人工肝治疗患者的个体化内科治疗
人工肝治疗是内科治疗的一部分，二者必须有机结合，才能取得最佳疗效。因此，进行人工肝治疗 的患者，必须制定详细、全面的内科治疗方案，并进行严密监测，随时调整。 内科治疗的基本方法包括病因治疗、基础治疗、保肝治疗、免疫调节治疗、并发症防治等。例如， 乙型肝炎病毒相关的重型肝炎患者应当给予积极的抗病毒治疗，根据患者用药史、病毒变异情况、病毒 含量给予快速、强效、全程的抗病毒治疗。在基础治疗方面，应着重于营养支持治疗，按照患者体重计 算每日所需热卡，并合理分配糖、蛋白质和脂肪的供应‘６１。经肠道营养不能满足肌体需要时，可以从静
于短时间内大量脱水，血容量迅速降低，可能减少肾脏血液有效血液灌注，不利于肾脏功能的恢复，有
促使功能性肾功能衰竭发展为器质性肾衰发展的风险Ｈ１。此外，ＣＲＲＴ可以缓慢持续清除血液内过多的 水分，为内科营养支持和药物治疗提供了空间，并且有助于纠正肺水肿和脑水肿，以及恢复酸碱平衡电 解质失调，是一种安全有效的治疗方法。 ２．结合不同人工肝方法的原理，选择治疗方法 目前应用的非生物型人工肝主要有四种：血浆置换、ＭＡＲＳ、血浆灌流吸附和血液滤过。每一种治 疗方法原理和作用不同，各有优缺点。因此，要熟悉每一种人工肝的特点，并结合患者病情选择最佳治 疗方案，有时需要联合应用。四种主要非生物型人工肝的特点主要包括： 血浆置换：血浆置换需要大量的新鲜冰冻血浆，一般每次治疗需要２０００—３０００ｍｌ左右。新鲜冰冻 血浆中含有大量有益成分——凝血因子、白蛋白、补体、调理素等，能够迅速改善患者的凝血功能，补 充白蛋白和增强免疫功能，恰巧能够补偿肝衰竭时容易缺乏的这些物质，因此是临床上应用最广泛的治 疗方法。但是新鲜冰冻血浆中应用枸橼酸钠作为抗凝剂，血浆偏碱、高糖、蛋白含量稍低，大量置换时 可能带来一定的副作用，例如碱中毒、血氨升高和肝性脑病、钠水潴留等，因此在有肝性脑病、脑水肿、 碱中毒或者高氨血症的患者应慎用，或者在治疗后及时给予脱水、纠正酸中毒、脱氨等治疗，预防诱发