中国胰腺癌临床诊断标准的探讨

《中国癌症杂志》2012年第22卷第2期 CHINA ONCOLOGY CHINA ONCOLOGY 2012 Vol.22 No.2
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基金项目：国家自然科学基金(No：81172005)；上海市自然科学基金(No：11ZR1407000)； 教育部高等学校博士学科点专项科研基金(新教师类，No：20110071120096)； 复旦大学附属肿瘤医院院级基金(No：YJ201002)。

通信作者：倪泉兴　E-mail:liuliang.zlhospital@
中国胰腺癌临床诊断标准的探讨
倪泉兴　虞先濬　刘亮
复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032
［摘要］　胰腺癌是目前消化道肿瘤中诊治最为困难，预后极差的恶性肿瘤。

提高其诊治水平是改善胰腺癌预后的唯一途径。

虽然取得病理学证据是确诊胰腺癌的关键，但由于胰腺解剖位置的特殊性及本身质地的“脆弱”，患者主观上对胰腺癌的认识不足及对损伤性检查的恐惧，我国客观医疗环境如经济文化水平的差异，医疗条件及技术水平的参差不齐等诸多因素，临床获取病理学证据较为困难。

不少患者因缺少病理诊断依据而丧失积极治疗的机会。

因此，本文结合临床实践，制定出适合我国国情的胰腺癌临床诊断标准和分级标准，以期指导临床治疗方案的选择及提高我国胰腺癌诊治水平。

［关键词］　胰腺癌；　临床诊断；　标准 DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2012.02.001
中图分类号：R739.63 文献标识码：A 文章编号：1007-3639(2012)02-0081-07
Discussion for the clinical definition of pancreatic cancer in China NI Quan-xing, YU Xian-jun, LIU Liang (Department of Pancreatic and Hepatobiliary Surgery, Fudan University
Shanghai Cancer Center; and Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)
Correspondence to：NI Quan-xing E-mail：liuliang.zlhospital@
［Abstract ］ Pancreatic cancer is one of the most lethal human cancers. Its diagnosis and treatment are dif fi cult and lagged behind some other malignant tumors. Early diagnosis and improved treatment must become the standard of care for patients with pancreatic cancer. Despite evidence of pathology is the key to the diagnosis of pancreatic cancer, it is yet dif fi cult to carry out due to the rationale as followed. First, the special nature of anatomical location of the pancreas and its “fragile” texture augment the risk of biopsy. Moreover, it is dif fi cult to implement this measure since patients is lack of medical knowledge and fear of invasive examination. Third, Medical environment in China, such as the diversity of socioeconomic or cultural status and imparity of medical resources or services, lead to clinical evidence of pathology is more dif fi cult to be obtained. In regard these, a considerable number of patients failed to receive active treatment due to the lack of pathological diagnosis. Therefore, a new clinical diagnostic criteria and grading standards of pancreatic cancer suitable for Chinese patients were introduced by us. Its purpose is to guide the clinical treatment options and improve the level of diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China. ［Key words ］　Pancreatic cancer; Clinical diagnosis; Criterion
胰腺癌是目前临床诊治最为困难的实体肿
瘤［1-2］。

由于其特殊的解剖部位及本身生物学特性，80%以上的胰腺癌发现时即为晚期，失去了根治性手术切除的机会，预后极差［1-2］。

根据美国最新资料显示，胰腺癌5年生存率仅为5%，是名副其实的“癌中之王”［1］。

因此，对胰腺癌的“早诊早治”被认为是改善患者预后的唯一途径；而对中晚期胰腺癌“准确诊断，合理治疗”也能有效地提高患者的生活质量，延长生存时间。

1　胰腺癌的临床特征及目前的诊治现状
准确诊断是规范胰腺癌治疗的基础。

按照美国NCCN胰腺癌诊治指南及中国胰腺癌诊治规范，病理学证据仍然是胰腺癌诊断的“金标
82倪泉兴，等.　中国胰腺癌临床诊断标准的探讨
准”［1，3］。

然而，具体实践中，下列因素直接影响了病理学证据的获取：⑴胰腺解剖位置特殊，胰腺组织质地“脆弱”，生理作用重要，胰液可腐蚀周围组织。

因此，不仅临床活检取材困难，而且还有胰瘘、出血等风险。

⑵患者及家属主观上对胰腺癌认识不足，对损伤性检查恐惧，配合临床组织活检的顺应性差。

⑶我国各地经济文化发展水平不一，医疗条件及技术水平参差不齐，相当多的医疗机构不具备先进的微创活检设备和条件(如内镜超声穿刺技术、有经验的专业细胞病理学人才)。

⑷即使在有条件的三级医院，以内镜超声为主的穿刺活检成功率也仅为70%～80%，仍有20%～30%的可疑患者不能获得病理诊断。

最近上海市肿瘤研究所组织的一次流行病学调查结果(2006年—2011年)显示，在892例临床诊断胰腺癌患者中，经病理学证实的仅占51.3%。

因此，制定适合我国国情的胰腺癌临床诊断标准成为必然。

在此背景下，我们基于国内外研究成果，结合本中心20年来的临床经验，推出我国胰腺癌临床诊断标准的初步规范，供大家商榷。

2　我国胰腺癌的临床诊断标准及分级标准
中国胰腺癌临床诊断标准有两组条件。

⑴必备条件：①CA19-9≥37 U/mL，能排除慢性胰腺炎、肝炎、胆囊及胆管炎，胆道梗阻等良性疾病以及胃肠道恶性肿瘤者。

②CT/MRI联合PET/CT检查有胰腺癌特征的占位性病变。

③有病理(细胞学或组织学)确诊的胰内原发或胰外转移病灶。

⑵一般条件：①高危人群。

②特异或非特异性症状及体征。

必备条件中任意2项联合或不联合一般条件均可临床诊断胰腺癌。

临床各项检查方法具有各自的优势和不足，准确性差异也不同，我们进一步制定了胰腺癌临床诊断的分级标准(表1)。

综合各种检查结果，协同诊断，以提高诊断准确性，选择合适的治疗措施。

2.1　血清内肿瘤标志物CA19-9水平
血清CA19-9是目前临床唯一证实并广泛应用的胰腺癌标志物［1］，由于其阳性表达多见于进展期胰腺癌，因此不能提示早期胰腺肿瘤的恶性转化，而更多用于胰腺癌治疗效果的评判及治疗后肿瘤进展的监测［4-5］。

目前血清CA19-9临床应用主要集中于3个方面。

⑴胰腺肿瘤良、恶性鉴别：37 U/mL常作为CA19-9提示胰腺癌的分子阈值，灵敏度为79.4％～89.2％，特异度为72.5％～90.0％；如果将此上限提高，特异度也随之提高；当正常上限为1 000 U/mL时，特异度近100%［3］。

但在其他胃肠道恶性肿瘤(如胆囊癌)以及慢性胰腺炎、肝炎、胆道梗阻等良性疾病中CA19-9也升高［1］。

⑵胰腺癌的可切除性及预后判断：术前CA19-9≥100～200 U/mL提示胰腺癌切除可能性不大或患者预后不佳［6］。

⑶临床疗效判定：即使治疗前CA19-9水平较高(如≥37 U/mL)，治疗后其血清水平快速并持续下降的状态(≤治疗前10%)提示胰腺癌对治疗反应较好；另一方面，即使治疗前CA19-9水平较低(甚至≤37 U/mL)，治疗后CA19-9下降不充分(≥治疗前50%)，甚至进行性上升，提示患者对治疗疗效不佳或预后较差［7］。

目前基于CA19-9的一系列联合检测明显提高了单一CA19-9的诊断准确性［8-10］，如本中心将CA19-9与CA242、CA50联合诊断胰腺癌，灵敏度虽无明显提高(68.5％～78.1％)，特异度却显著增加(90.4％～96.6％)［11］。

2.2　影像学检查
B超、C T、M R I、经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)以及近年来逐渐推广的PET/CT是临床诊断胰腺癌的基本方法。

2.2.1　B超
是目前临床筛选胰腺癌最常用的方法。

对胰腺癌的灵敏度为55%～94%，特异度73%～93%。

但对直径≤2 cm小胰腺癌的临床检出率仅为33％［12］，因此难以发现早期胰腺癌。

一系列衍伸技术如彩色多普勒超声(color doppler ultrasonograph，CDU)、内镜超声(endoscopic ultrasonograph，EUS)［13］、腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonnograph，LUS)［14］、血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)等均能提高超声诊断效能。

其中EUS是目前早期诊断胰腺癌最重要的方法［2］，尤其对小胰腺癌的识别具有优越性，并且对胰腺癌进展程度的判定也具有显著优势，具体体现在以下几个方面［15］。

⑴肿瘤大小的判定：EUS能准确测量肿瘤径线，术前测量与术后标本比较误差极小。

⑵EUS能准确判断胰腺前方包膜是否被肿瘤侵犯，并判定其侵犯程度，其准确性超过三维胰腺CT。

⑶类似
《中国癌症杂志》2012年第22卷第2期83
于CT或MRI，EUS能显示胰腺周围淋巴结，且进一步定位肝十二指肠韧带淋巴结，并根据淋巴结的大小和回声作出良恶性判断。

⑷EUS能显示胰腺肿瘤是否侵犯门静脉，还能显示肿瘤距门静脉的距离，这是血管造影难以达到的。

2.2.2　CT
三维薄层增强螺旋CT扫描是诊断胰腺癌的首选方法［2，16］。

目前对胰腺癌的诊断价值体现在肿瘤识别，良、恶性分析，手术切除性评判，肿瘤分期参考以及疗效判定上。

⑴对胰腺癌的诊断价值：CT直接征象表现为局部等密度或低密度肿块，增强后肿块密度仍低于正常胰腺组织；或者胰腺外形轮廓部分或全部异常扩大，胰腺周围脂肪层消失等；间接征象则以胆道扩张、胆囊肿大、远端胰管扩张等为主。

⑵对胰腺癌分期的诊断价值：CT能提供临床胰腺癌分期信息，尤其是肿瘤与血管的关系(肠系膜上静脉、门静脉、腹腔动脉干及肠系膜上动脉)，有助于判断肿瘤的可切除性［17］。

目前对于胰腺癌血管侵犯的CT诊断分级标准主要从肿瘤凸向血管的程度、肿瘤包绕血管的程度、血管狭窄程度等几个方面进行阐释。

①根据肿瘤凸向血管的程度分级(Loyer分级)［18-19］。

A型：肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之间有脂肪间隔；B型：低密度肿瘤与血管之间有正常的胰腺组织；C型：低密度肿瘤与血管凸面呈点状接触；D型：低密度肿瘤与血管旱凹面接触，或部分包绕血管；E型：低密度肿瘤包绕邻近血管，两者之间无脂肪存在；F型：肿瘤阻塞血管。

一般认为A型及B型是可以切除的，而E型及F型则不能切除；C型或D型视术中情况结合血管移植及修补尝试切除。

该分级对胰腺癌手术不可切除性的判断准确率为95％，可切除性的判断准确率为70％~80％。

②根据肿瘤包绕血管程度分级(Lu分级)［20］：0级：肿瘤未包绕血管；1级：肿瘤包绕血管<1/4周径；2级：肿瘤包绕血管在1/4～1/2周径；3级：肿瘤包绕血管在l/2～3/4周径；4级：肿瘤包绕血管>3/4周径。

Lu等［20］认为血管被包绕超过一半即不可切除，以术中发现作为标准，其灵敏度为84％，特异度为98％。

③根据血管狭窄程度分级［21］：0级为管腔无狭窄；1级为管腔变扁；2级为管腔狭窄；3级：管腔阻塞；认为向心性狭窄提示血管受累而不可切除，而血管变扁并不能认为肿瘤不可切除。

此分级标准对评估静脉受累及程度的准确性较好，但对评估动
表 1　中国胰腺癌临床诊断分级标准
分级病理诊断定位诊断功能学诊断
(PET/CT)肿瘤标志物临床征象高危人群Ⅰ
ⅠA胰腺肿瘤活检石蜡病理(+)CT(+)/MR(+)
和手术探查(+)-(+)/(-)有/无-
ⅠB胰腺肿瘤活检冰冻病理(+)
和转移灶病理(+)
CT(+)/MR(+)
和手术探查(+)-(+)/(-)有/无-
ⅠC胰腺肿瘤穿刺细胞学(+)CT(+)/MR(+)
和手术探查(+)-(+)/(-)有/无-Ⅱ
ⅡA肝脏转移灶/颈部淋巴结活检病理(+)CT(+) + MR(+)-(+)/(-)有有/无ⅡB腹水涂片细胞学(+)CT(+) + MR(+)-(+)/(-)有有/无ⅡC肝转移灶穿刺细胞学(+)CT(+) + MR(+)-(+)/(-)有有/无Ⅲ
ⅢA无病理和细胞学恶性证据BUS(+) + CT(+)+ MR(+)(+)(+)有/无有/无
ⅢB无病理和细胞学恶性证据BUS(+) + CT(+)+ MR(+)(-)(+)有/无有/无CT/MR(+)(+)(-)有有/无
ⅢC无病理和细胞学恶性证据BUS(+)和CT(±)/MR(±)(+)(+)有/无有/无BUS(+)和CT(±)/MR(±)(+)(-)/(±)有有BUS(+)和CT(±)/MR(±)(-)(+)有有
Ⅰ(包括ⅠA、ⅠB和ⅠC期)：患者胰腺癌诊断确立，定性诊断明确为恶性，定位诊断明确为胰腺，可在患者全身情况许可的条件下行包括手术、放化疗等为主的综合治疗。

Ⅱ(包括ⅡA、ⅡB、ⅡC期)：患者胰腺癌诊断基本确立，定性诊断明确为恶性，定位诊断首选胰腺。

由于确定性诊断的病理结果取自转移病灶，可在患者全身情况许可的条件下行除根治性手术以外的临床综合治疗。

Ⅲ患者缺少原发或转移病灶的病理诊断结果，定性诊断及定位诊断不明确，但均高度怀疑为胰腺来源恶性肿瘤。

虽原则上需要穿刺活检或手术探查，但实际工作中仍有部分患者始终得不到病理诊断结果，也耐受不了反复地穿刺活检或手术探查，对此类患者的治疗依据诊断准确性的差异分3类。

ⅢA：临床诊断高度怀疑胰腺癌。

可在患者全身情况许可的条件下选择上述综合治疗模式。

ⅢB：临床诊断怀疑胰腺癌。

可与患者及家属沟通后行放、化疗及其他辅助治疗。

ⅢC：临床认为胰腺癌可能：与患者或家属沟通后仅能行可逆性的化疗或某些辅助治疗(如中医治疗，免疫治疗等；但除外射频组织灭活、冷冻、高能聚焦超声、γ刀等毁损性治疗方式)。

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脉受累程度的准确性较低。

④联合受侵血管狭窄程度与肿瘤包绕血管程度进行分级(Mazzeo分级)［22］：0级：血管与肿瘤没有接触；1级为血管与肿瘤局部紧贴，不伴管腔狭窄；2级为血管被肿瘤部分或全部包绕，不伴管腔狭窄；3级为血管被肿瘤部分或全部包绕，伴管腔狭窄或阻塞。

与术中发现及病理结果相比，该标准的灵敏度为90％，特异度为67％，准确率为81%，阳性预测值为80％。

阴性预测值为81%。

该研究是目前唯一将胰腺癌血管侵犯的MSCT影像与病理学进行对比的研究，其证据级别也较其他影像与手术发现的对比研究高。

2.2.3　MRI
对胰腺癌的诊断价值有限，仅在识别肿块，判断胰周扩散、血管及淋巴结侵犯等方面优于CT［23］。

常规MRI对胰腺癌的识别证实肿瘤早期强化弱于正常胰腺组织；而在后期，较大的胰腺癌趋向于保持低信号，而较小的肿瘤从低信号到高信号不等。

新近发展的两项技术，即磁共振血管造影和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)。

磁共振血管造影能详细提供肿瘤血管壁浸润方面的信息，为肿瘤分级、分期及手术方案的制定提供更为详实的依据［24］；MRCP则能获取整个胆树和胰管在冠状面上的影像，为胰腺癌的诊断提供间接证据(几乎所有胰腺癌均存在胰管狭窄)。

特别是MRCP对胆胰管扩张或狭窄的诊断灵敏度达93%~100%，诊断阻塞性黄疸极有优势［25］。

由于MRCP表现与ERCP基本一致，且比ERCP提供更多的资料，如肿瘤范围［26］；同时MRCP适合不能静脉注射造影剂做螺旋CT或螺旋CT发现可疑病变的患者，在无创方面优于ERCP［27］。

2.2.4　ERCP
ERCP通过显示胰管的局限性狭窄间接提示胰腺癌，是诊断胰腺癌的重要方法［28］；但目前诊断性ERCP明显减少，更多用于对胰腺癌分期的判定［29］：认为胰管在ERCP影像上狭窄段越长，肿瘤越大，分期越晚［28］。

此外通过ERCP行十二指肠和胰胆管活检、刷检等组织学检查和取纯胰液检测肿瘤标志物，或检测胰液中癌基因，并同期进行减黄治疗［30］。

2.2.5　PET/CT
是一种功能性成像。

通过体外注射同位素进行追踪，并根据正常组织与肿瘤组织代谢速率的不同，进行半定量分析。

氟［18F］-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)是目前临床应用最多的肿瘤代谢显像剂。

多项研究表明，18F-FDG PET显像较CT可提高胰腺癌术前诊断的精确度(达85％～93％)，而且显像灵敏度达到85％～100%，特异度为67％～99％［31-32］。

与其他影像学不同，PET显像的灵敏度与病灶的代谢活性密切相关而非依赖于病灶的大小［33］。

PET/CT诊断胰腺癌的临床应用主要在于两个方面：⑴鉴别肿瘤良、恶性［34］：18F-FDG 标化摄入值(SUV)的测定是PET/CT评判肿瘤良恶性的半定量标准。

典型早期胰腺癌出现局限性18F-FDG摄取增高灶，其SUV最大值(SUV max)≥2.5，而≤2.5则考虑良性病变可能大［35］；晚期胰腺癌若出现胰腺周围、腹膜后和其他脏器代谢增高灶，考虑为肿瘤转移灶。

⑵补充肿瘤诊断分期［36］：PET/CT能显示传统的影像学检查未能发现的病灶，从而改变疾病的分期，决定治疗方案。

目前认为PET/CT临床应用最大的优势即是对潜在或隐形病灶，尤其肿瘤转移灶的识别。

⑶评判疗效，监测肿瘤复发［37］：一般认为SUV值比基线水平增加25%，为疾病代谢性进展(progressive metabolic disease)；SUV在治疗1个周期后下降15%～25%，1个以上周期治疗后下降25%以上，认为是部分代谢性缓解(partial metabolic disease)。

肿块的18F-FDG摄取完全消失称为完全代谢性缓解(complete metabolic disease)。

2.3　病理学诊断
除极少数病例外，病理学诊断仍然诊断胰腺癌的最终标准［1，3］。

其中石蜡组织切片病理学检查最为可靠，即可根据组织结构和细胞形态明确组织良、恶性；还依据系统的免疫组化技术对肿瘤来源及转归进行分子分型，有助于判断患者预后［3］。

术中快速冰冻切片检查虽然能快速为临床手术医生提供较为准确的病理学信息，指导手术方案的制定及开展；但受取材及操作过程中各种因素的干扰，可出现假阴性甚至假阳性结果，具有一定的误诊率或漏诊率。

穿刺细胞学及脱落细胞学检查是目前针对不可切除胰腺占位病变而获取病理诊断的一种有效的手段。

其中穿刺细胞学灵敏度为77.9%，特异度为100%［38］；脱落细胞学检查
倪泉兴，等.　中国胰腺癌临床诊断标准的探讨
《中国癌症杂志》2012年第22卷第2期85
特异度虽然达到100%，但其灵敏度却显著降低(<50%)。

这两类细胞学检查既需要先进的定位穿刺设备，又需要相关的专业化人才，且受取材限制，组织结构或形态变化差异大，因此其准确性较组织学检查而言，可信度更差。

近年来，上述细胞学检查力争“准确、微创”。

就穿刺细胞学检查而言，以腹腔镜探查或开腹手术直接穿刺定位最为准确［39］，但仍具有出血、胰瘘等发生的可能，以及难以判断及假阴性结果的出现。

B超或CT引导下的经皮穿刺和内镜超声结合的细针穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)则创伤较小而受到欢迎［40］；而对于脱落细胞学检测而言，除了晚期患者的腹水脱落细胞分选外，纤维十二指肠镜、ERCP及更具针对性的胰管镜检查(peroral pancreatoscopy，POPS)利用刷洗技术获得胰液及胆汁，提高检查效能［41］。

值得注意的是，理论上肿瘤穿刺有造成腹腔和针道播散的可能［40］。

如果术前病史、影像学检查和血清学指标均高度怀疑胰腺肿瘤，且肿块可切除者，根据美国NCCN与中国的胰腺肿瘤治疗指南，不建议行穿刺检查；但若肿块无法切除，而临床高度怀疑是胰腺癌者，在接受放疗或化疗前则应该提倡穿刺细胞学检查，以取得病理证实［42］。

3　临床征象
胰腺癌无特异性临床表现。

患者的首发症状因肿瘤的发生部位而异，如胰头癌患者常因黄疸就诊，并常伴发茶色尿、陶土粪、皮肤瘙痒以及胆管炎等非特异性表现；全胰癌常出现腹痛、腹泻、消瘦、腹部包块、发热等症状；胰体尾癌患者则以腰背酸痛、腹痛及上腹饱胀等为突出表现［1，43］。

对中国2 340例胰腺癌病例回顾分析发现，疼痛是胰腺癌第一大临床症状，约75%~80%的胰腺癌患者因疼痛就诊［44］。

另外，早期一些非特异性症状，如消化功能欠佳、进行性消瘦、乏力、无家族史的新发糖尿病或近期血糖波动、以及急性或慢性胰腺炎等均有胰腺癌的可能［45］。

4　胰腺癌高危人群的筛选
首先，就环境因素和生活习惯而言，长期酒精、咖啡、阿司匹林的摄入以及高脂饮食被认为与胰腺癌高发有关，但目前唯一获得证据的是吸烟与胰腺癌发生的相关性［1］。

Hassan 等［46］的研究表明，长期主动或被动吸烟者的胰腺癌发病率较未吸烟者增加2.5%～3.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。

吸烟者的尸检标本中可见胰管细胞增生性改变和核型异常，随着吸烟量的增加，这些改变的范围扩大；停止吸烟并不能降低胰腺癌的风险，危险性持续10年以上［47］。

其次，就患者体质及疾病因素而言，肥胖、高血脂、高血糖和胆囊切除病史等与胰腺癌发生有关；而慢性胰腺炎，尤其是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎被认为相关性最为确切［1］。

据Lowenfels等［48］的报道：吸烟使遗传性胰腺炎患者发生胰腺癌的风险增加154倍，且吸烟者胰腺癌发生的平均年龄比非吸烟者早20年。

近年来，ABO血型(A、B和AB型血高发)［49］及乙型肝炎病毒(HBV)感染［50］促进胰腺癌发生也被临床研究证实。

第三，约5%~10%的胰腺癌患者具有明确的家族史［51］。

对家族患病成员≥4个的同一家族其他成员而言，胰腺癌发病率较正常人群增加57倍。

Jones等［52］认为与家族成员体内BRCA2和PALB2基因变异有关。

有报道年轻时牙病或牙周病也增加胰腺癌发生率，该人群较正常者的胰腺癌发病率上升54%［1］。

中国抗癌协会胰腺癌专业委员会和中华医学会胰腺外科学组目前确定胰腺癌高危人群的标准如下［53］：⑴年龄>40岁，有上腹部非特异性不适。

⑵有胰腺癌家族史者。

⑶突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。

40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。

⑷慢性胰腺炎，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎，目前作为胰腺癌癌前病变。

⑸导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变。

⑹患有家族性腺瘤息肉病者。

⑺良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群。

⑻吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。

5　总结和展望
作为“二十一世纪医学的顽固堡垒”，胰腺癌的诊治工作任重道远。

虽经反复探讨，我们提出的中国胰腺癌临床诊断标准或分级标准仅为一个初步草案，需要多中心、前瞻性、大样本的临床研究结果提供支持，更需要致力于胰腺癌临床和研究工作者的不懈努力。

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（收稿日期：2011-12-02）。